Untitled Document

Ελληνική Νεφρολογία 2014; 26 (4): 310 - 313
Ενδιαφέρουσα περίπτωση
Παρωτίτιδα μετά από ενδοφλέβια χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού σε ασθενή υπό εξωνεφρική κάθαρση

Β. Κούσουλα1
Ε. Γινικοπούλου1
Φ. Στασίνη1
Α. Φιλιππίδης3
Π. Κυρικλίδου2
Δ. Παπαδοπούλου2
Κ. Σόμπολος1

1 Μονάδα Χρόνιας Αιμοκάθαρσης,   Πρότυπο Νεφρολογικό Κέντρο, Θεσσαλονίκης
2 Νεφρολογικό Τμήμα,  Νοσοκομείο «Γ. Παπαγεωργίου»,  Θεσσαλονίκη
3 Ακτινολογικό Τμήμα,   Νοσοκομείο «Γ. Παπαγεωργίου»,   Θεσσαλονίκη

Παρουσιάστηκε στην 86η Επιστημονική Συνάντηση Ελληνικής Νεφρολογικής Εταιρίας, 14-15 Νοεμβρίου 2013, Θεσσαλονίκη, Ξενοδοχείο ΜΕΤ.
Περίληψη
Περιγράφεται περίπτωση αιμοκαθαιρόμενης ασθενούς που εμφάνισε διόγκωση των σιελογόνων αδένων μετά από ενδοφλέβια χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού για τη διενέργεια φιστουλογραφίας. Η ανεπιθύμητη αυτή ενέργεια των ιωδιούχων σκιαγραφικών είναι σπάνια. Περιγραφεται στη διεθνή βιβλιογραφία με τον ορο «iodide mumps» (ιωδιούχος παρωτίτιδα). Έχει καλοήθη πορεία και η θεραπεία της είναι συμπτωματική. Ως πιθανό παθογενετικό αίτιο έχει θεω­ρηθεί από ορισμένους η τοξική συσσώρευση ιωδίου στους σιελογόνους αδένες και από άλλους η ιδιοσυγκρασιακή - αναφυλακτοειδής αντίδραση.
Ασθενείς-Μέθoδoι: Ασθενής 80 ετών, ενταγμένη σε πρόγραμμα χρόνιας αιμοκάθαρσης από 5μήνου, χρειάστηκε να υποβληθεί σε φιστουλογραφία. 48 ώρες μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού εμφάνισε έντονο, σκληρό, επώδυνο, αμφοτερόπλευρο οίδημα τραχήλου, χωρίς σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας ή εμπυρέτου. Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκαν αμυλασαιμία και μέτρια αύξηση της CRP, ενώ τα λευκά ήταν εντός φυσιολογικών ορίων. Από το υπερηχογράφημα τραχήλου διαπιστώθηκε οίδημα και μειωμένη ηχογένεια των παρωτίδων, χωρίς σαφή εστιακή βλάβη.
Στην ασθενή, που νοσηλεύτηκε επί 5ήμερο στο νοσοκομείο, χορηγήθηκε αντιμικροβιακή αγωγή και κορτικοστεροειδή από του στόματος. Δύο εβδομάδες μετά την αρχική εμφάνιση των συμπτωμάτων το οίδημα είχε υποχωρήσει πλήρως. Η χρονική συσχέτιση της εμφάνισης της διόγκωσης των παρωτίδων και των υπογνάθιων αδένων μετά τη χορήγηση του ιωδιούχου σκιαγραφικού, η έλλειψη πυρετού και λευκοκυττάρωσης, και η καλοήθης πορεία της νόσου υποστηρίζουν ότι η περίπτωσή μας αφορά σε ιωδιούχο παρωτίτιδα.
Συμπεράσματα-Συζήτηση: Η εμφάνιση διόγκωσης των σιελογόνων αδένων μετά από χορήγηση ιωδιούχου σκιαστικού είναι μια σπάνια, αλλά υπαρκτή οντότητα. Η γνώση της οντότητας αυτής θα μπορούσε να διευκολύνει τη διαφορική διάγνωση και να αποτρέψει από περιτές εξετάσεις σε περίπτωση εμφάνισης διόγκωσης των σιελογόνων αδένων ασθενούς εντός 5 ημερών από τη χορήγηση ιωδιούχου σκιαστικού.
Λέξεις κλειδιά: αιμοκάθαρση, ιωδιούχο σκιαγραφικό, σιελογόνοι αδένες.
Εισαγωγή
Περιγράφεται περίπτωση αιμοκαθαιρόμενης ασθενούς, που εμφάνισε διόγκωση των σιελογόνων αδένων μετά από ενδοφλέβια χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού για τη διενέργεια φιστουλογραφίας. Η ανεπιθύμητη αυτή ενέργεια των ιωδιούχων σκιαγραφικών είναι σπάνια, έχει καλοήθη πορεία και η θεραπεία της είναι συμπτωματική1. Ως πιθανό παθογενετικό αίτιο έχει θεωρηθεί από ορισμένους η τοξική συσσώρευση ιωδίου στους σιελογόνους αδένες και από άλλους η ιδιοσυγκρασιακή - αναφυλακτοειδής αντίδραση2.

Παρουσίαση περιστατικού
Γυναίκα ηλικίας 80 ετών, ενταγμένη σε χρόνιο πρόγραμμα αιμοκάθαρσης από 5μήνου, παραπέμφθηκε από τους θεράποντες νεφρολόγους προς διενέργεια φιστουλογραφίας, λόγω δυσλειτουργίας της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας, που έφερε στον αριστερό βραχίονα. Η ασθενής παρουσίαζε ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης και υπερλιπιδαιμίας, ενώ δεν ανέφερε λήψη κάποιου σκιαγραφικού παράγοντα στο παρελθόν για οποιονδήποτε λόγο. Το πρωτοπαθές αίτιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ΧΝΑ) που εμφάνισε προ 3ετίας ήταν άγνωστο.
Για τη διενέργεια της φιστουλογραφίας χορηγήθηκαν ενδοφλεβίως 100 cc ιωδιούχου σκιαγραφικού, και συγκεκριμένα ιωδιξανόλης (visipaque® - μη ιονικό, ισοωσμωτικό σκιαγραφικό). Τρεις ώρες μετά την εξέταση, η ασθενής προσήλθε στη μονάδα αιμοκάθαρσης για την προγραμματισμένη της συνεδρία, σε καλή γενική κατάσταση και χωρίς να εμφανίζει συμπτώματα ή σημεία αντίδρασης από το χορηγηθέν σκιαγραφικό. Υποβλήθηκε σε 3ωρη κλασική αιμοκάθαρση, χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα, με φίλτρο πολυσουλφόνης χαμηλής διαπερατότητας και επιφάνειας 1,6 m2.
Είκοσι τέσσερις ώρες αργότερα, η ασθενής ανέφερε την εμφάνιση ήπιας επώδυνης διόγκωσης στην περιοχή της αριστερής παρωτίδας, για την οποία επισκέφθηκε ιδιώτη παθολόγο, που της συνέστησε την από του στόματος λήψη αντιμικροβιακού σκευάσματος (κεφπροζίλη) καθώς και ΜΣΑΦ (νιφλουμικό οξύ). Ωστόσο, κατά τη διάρκεια των επομένων ωρών, τα συμπτώματα της ασθενούς επιδεινώθηκαν σημαντικά και, 48 ώρες μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού, προσήλθε στη μονάδα αιμοκάθαρσης με έντονο, σκληρό, επώδυνο και αμφοτερόπλευρο οίδημα τραχήλου (Εικ. 1), χωρίς πυρετό ή σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας ή αιμοδυναμικής αστάθειας.
Η ασθενής έλαβε ενδοφλεβίως υδροκορτιζονη (500 mg) και αντιϊσταμινικό (διμεθινδένη), και διακομίστηκε στο εφημερεύον νοσοκομείο για περαιτέρω αντιμετώπιση. Στη διάρκεια της νοσηλείας της εμφάνισε επιπλέον πορφυρικό εξάνθημα πρόσθιας κνημιαίας επιφάνειας άμφω και ξηροστομία.
O εργαστηριακός έλεγχος έδειξε: Ηb: 13,2-11,7 g/dl, λευκά αιμοσφαίρια: 8,750-6,120 /mm3 (πολυμορφοπύρηνα 86,5%-73%), CRP: 1,97-5,89 mg/dl, TKE: 13, ANCA + (p-ANCA, MPO), αμυλάση: 1337-1828/294 u/l, TSH: 4,19 iu/ml (φτ 0,35-4,78), FT4: 0,94 ng/ml (φ.τ. 0,7-1,55) και FT3: 2,02 pg/ml (φ.τ. 2,3-4,2). Η δοκιμασία Schimmer ήταν αρνητική άμφω.
Στον υπερηχογραφικό έλεγχο του τραχήλου διαπιστώθηκε οίδημα και μειωμένη ηχογένεια των παρωτίδων, χωρίς σαφή εστιακή βλάβη. Η αγγείωση ήταν φυσιολογική, ενώ συνυπήρχε και οίδημα των υπογνάθιων αδένων. Υπήρχε, επίσης, υποηχοϊκή ανομοιογενής απεικόνιση του θυρεοειδικού παρεγχύματος, χωρίς όμως σαφή ανάδειξη όζων, ενώ δεν διαπιστώθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.
Η ασθενής νοσηλεύτηκε επί 5ήμερο στο νοσοκομείο και έλαβε αντιμικροβιακή αγωγή (κεφουροξίμη) και κορτικοστεροειδή από του στόματος (μεθυλπρεδνιζολόνη 16 mg/ημέρα).
Δύο εβδομάδες μετά την αρχική εμφάνιση των συμπτωμάτων, το οίδημα είχε υποχωρήσει πλήρως (Εικ. 2) και η αμυλάση ορού είχε επανέλθει σε φυσιολογικά επίπεδα (147 u/l). Είναι γνωστό ότι η ανθρώπινη αμυλάση ή α-αμυλάση παράγεται κυρίως στο πάγκρεας (40-45%) και στους σιελογόνους αδένες (55-60%). Πρόκειται για δύο διαφορετικές ισομορφές του ενζύμου, p-type και s-type αντίστοιχα. Τα περισσότερα μικροβιολογικά εργαστήρια μετρούν την ολική αμυλάση ορού.
Στα υπόλοιπα εργαστηριακά ευρήματα δεν σημειώθηκε κάποια ιδιαίτερα σημαντική μεταβολή. Επαναληπτικό υπερηχογράφημα τραχήλου έδειξε μικρή ασυμμετρία μεγέθους υπέρ της δεξιάς παρωτίδας, χωρίς ανάδειξη διακριτής εστιακής βλάβης, φυσιολογική αγγείωση και υπογνάθιους αδένες με καλή ηχομορφολογία και μέγεθος.
Συζήτηση
Η χρονική συσχέτιση της εμφάνισης της διόγκωσης των παρωτίδων και των υπογνάθιων αδένων μετά τη χορήγηση του ιωδιούχου σκιαγραφικού, η έλλειψη πυρετού και λευκοκυττάρωσης και η καλοήθης πορεία της νόσου υποστηρίζουν το γεγονός ότι το περιστατικό αφορά σε ιωδιούχο παρωτίτιδα.
Η διόγκωση των σιελογόνων αδένων μετά από ενδοφλέβια χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού είναι σπάνια1. Oι πρώτες δύο περιπτώσεις περιγράφηκαν στη βιβλιογραφία το 1956 από τους Miller και Sussman3, οπότε χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά ο όρος «iodide mumps» (ιωδιούχος παρωτίτιδα), που έτυχε στη συνέχεια ευρείας αποδοχής. Τα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν μέσα σε λίγα λεπτά έως και πέντε ημέρες μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού παράγοντα, οπότε η ανεπιθύμητη αυτή ενέργεια ταξινομείται σήμερα στις επιβραδυνόμενες αντιδράσεις από ιωδιούχα σκιαγραφικά4. Το 98% του ενδοφλεβίως χορηγούμενου ιωδίου αποβάλλεται φυσιολογικά από τους νεφρούς μέσα σε 24 ώρες και μόνο το 2% από τους σιελογόνους και τους δακρυϊκούς αδένες, το γαστρικό βλεννογόνο και τον ιδρώτα5,1. Στους σιελογόνους αδένες, μάλιστα, η συγκέντρωση ιωδίου ανευρίσκεται αυξημένη περισσότερο από 30 φορές σε σχέση με την αντίστοιχη του πλάσματος6. Το γεγονός αυτό οφείλεται στην παρουσία στους συγκεκριμένους αδένες ενός Na+/I– συμμεταφορέα (NIS) και εξηγεί την εμφάνιση διαταραχών του τύπου της ξηροστομίας ή διαταραχών γεύσης μετά από χορήγηση υψηλών δόσεων ραδιενεργού ιωδίου σε ασθενείς με Ca θυρεοειδούς7. Αξίζει να σημειωθεί ότι ιωδιούχος παρωτίτιδα μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με φυσιολογική αλλά και μειωμένη νεφρική λειτουργία8,2, τόσο μετά από ενδοφλέβια όσο και μετά από του στόματος χορήγηση ιωδιούχων σκευασμάτων2,5,9.
Η ύπαρξη ελαττωμένης νεφρικής λειτουργίας κάνει ελκυστική την αποδοχή της ιδέας της τοξικής δράσης του ιωδίου ως αιτίας της ανεπιθύμητης αυτής ενέργειας: η παρατεταμένα υψηλή συγκέντρωση ιωδίου στους σιελογόνους αδένες διευκολύνει τη δημιουργία φλεγμονής και οιδήματος του βλεννογόνου αλλά και την απόφραξη των σιελογόνων πόρων, με τελικό αποτέλεσμα τη διόγκωση των παρωτίδων και των υπογνάθιων αδένων.
Η θεωρία της τοξικής δράσης του ιωδίου ως γενεσιουργού αιτίας της ιωδιούχου παρωτίτιδας έχει αναφερθεί κατά το παρελθόν, χωρίς όμως να έχει επιβεβαιωθεί. Αντίθετα αμφισβητείται λόγω της εμφάνισης της παρενέργειας αυτής και σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Πρέπει να σημειωθεί ότι, στην περίπτωση που περιγράφεται, η διενέργεια της προγραμματισμένης συνεδρίας αιμοκάθαρσης λίγο μετά τη λήψη του παράγοντα απομάκρυνε σημαντικό ποσοστό του χορηγηθέντος σκιαγραφικού, δεδομένου ότι μετά από 2 ώρες αιμοκάθαρσης απομακρύνεται το 65% των ουσιών αυτών από το πλάσμα10. Σήμερα η ιωδιούχος παρωτίτιδα θεωρείται από τους περισσότερους ιδιοσυγκρασιακή-αναφυλακτοειδής αντίδραση στα ιωδιούχα σκιαγραφικά. Μάλιστα, ασθενείς που έχουν εμφανίσει ιωδιούχο παρωτίτιδα στο παρελθόν είναι επιρρεπείς σε εκ νέου εμφάνισή της μετά απο επαναχορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού11.
Στην περίπτωση που περιγράφεται η εμφάνιση του πορφυρικού εξανθήματος συγχρόνως με τη διόγκωση των παρωτίδων υποσημαίνει την πιθανή αναφυλακτοειδή αντίδραση υπερευαισθησίας ως αιτία της ανεπιθύμητης αυτής ενέργειας. Η σύγχρονη εμφάνιση αλλεργικής αγγειίτιδας και διόγκωσης των παρωτίδων μετά από χορήγηση σκιαγραφικού έχει περιγραφεί και σε άλλη περίπτωση στη βιβλιογραφία12. Ωστόσο, η ανεύρεση θετικών p-ANCA στον ορό θα μπορούσε να αποδοθεί και σε διέγερση-έξαρση προ-υπάρχουσας αγγειίτιδας, που βρισκόταν σε ύφεση.
Η αντιμετώπιση της ιωδιούχου παρωτίτιδας είναι συμπτωματική. Τα κορτικοστεροειδή, και ιδιαίτερα η δεξαμεθαζόνη13, αν και δε θεωρούνται απαραίτητα, χρησιμοποιούνται συχνά για την πιθανότητα ταχύτερης ελάττωσης του οιδήματος.
Συμπερασματικά, η διόγκωση των παρωτίδων και των υπογνάθιων αδένων που παρατηρήθηκε στην ασθενή μας μετά τη διενέργεια της φιστουλογραφίας, φαίνεται να αφορά στη σπάνια ανεπιθύμητη ενέργεια της «ιωδιούχου παρωτίτιδας», ως αποτέλεσμα αναφυλακτοειδούς αντίδρασης στο ιωδιούχο σκιαγραφικό.

Abstract

Iodide mumps after intravenous contrast media administration in a patient on haemodialysis. V. Kou­soula1, E. Ginikopoulou1, F. Stasini1, A. Filippidis3, P. Kyriklidou2, D. Papadopoulou2, K. Sombolos1. 1Dialysis Center Protipo Nefrologiko Kentro Thessalonikis, 2Renal Department, Papageorgiou General Hospital, 3Radiology Department, Papageorgiou General Ho­spital. Hellenic Nephro­logy 2014; 26 (4): 310-313.
We present the case of a patient on hemodialysis who developed acute sialadenitis after intravenous iodionited contrast media administration for fistulografy. This unusual adverse reaction is known as “iodide mumps”. The etiology remains unclear, but the reaction seems to be idiosyncratic or related to toxic accumulation of iodide in the salivary glands.
Key words: haemodialysis, iodinated contrast media, salivary glands.

Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων
Δεν αναφέρεται σύγκρουση συμφερόντων

Conflict of interest statement
None declared

Βιβλιογραφία
1. Federici Μ, Guarna T, Manzi M, et al. Swelling of the submandibular glands after administration of low-osmolarity contrast agent: ultrasound findings. J Ultrasound 2008; 11: 85-88.
2. Melki PS, Mugel T. Distinct presentations of radiocontrast-induces sialadenitis in renal insufficients and in patients with normal renal function. Eur Radiol 1994; 4: 254-257.
3. Miller J, Sussman RM. Iodide mumps after intravenous urography. N Engl J Med 1956; 30; 255: 433-434.
4. Webb JA, Stacul F, Thomsen HS, et al. Late adverse reactions to intravascular iodinated contrast media. Eur Radiol 2003; 1: 181-184.
5. Moisey RS.S, McPherson S, Wright M, Orme SM. Thyroiditis and iodide mumps following an angioplasty. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 1250-1252.
6. Harden RM, Alexander WD. The salivary iodide trap in man: clinical applications. Proc R Soc Med 1968; 61: 647-649.
7. Spitzweg C, Joba W. Analysis of human sodium iodide symporter immunoreactivity in human exocrine glands. J Clin Endocrinol Metabol 1999; 84: 4178-4184.
8. Magen E, Korzents Z. Sialadenitis following peripheral angiography in a peritoneal dialysis patient. Perit Dial Intern; 23: 303-305.
9. Harden R McG. Submandibular Adenitis Due to Iodide Administration. Br Med J 1968; 20: 1: 160-161.
10. Shinoda T, Hata T. Time-course of iodine elimination by hemodialysis in patients with renal failure after angiography. Ther Apher 2002; 6: 437-442.
11. Panasoff J, Nusem D. Iodide Mumps.http://www.waojournal.org/content/1/5/85.
12. Reutter FW, Eugster C. Acute iodine poisoning associated with sialadenitis, allergic vasculitis and conjunctivitis following administration of iodine-containing contrast media. Schweiz Med Wochenschr 1985; 115: 1646-1651.
13. Alkaied H, Harris K, Azab B, Odaimi M. A complete resolution of sialadenitis induced by iodine containing contrast with intravenous dexamethasone infusion. Clinical medicine insights. Gastroenterology 2012; 5: 61-63.

*                        Παρελήφθη στις 26/02/2014
Έγινε αποδεκτή μετά από τροποποιήσεις στις 23/07/2014
*                   Received for publication 26/02/2014
Accepted in revised form 23/07/2014


Εικόνα 1. Η ασθενής κατά την προσέλευσή της στη μονάδα αιμοκάθαρσης, 48 ώρες μετά τη χορήγηση του ιωδιούχου σκιαγραφικού.


Εικόνα 2. Η ασθενής σε πλήρη αποκατάσταση, δύο εβδομάδες μετά την εκδήλωση της ιωδιούχου παρωτίτιδας.

Αλληλογραφία
Β. Κούσουλα
Βιοπούλου 6
551 32 Θεσσαλονίκη
Τηλ. Εργασίας: 2310 383100
Κιν.: 6979 447010
e-mail: barbkous@hotmail.com