Untitled Document

Λοίμωξη σημείου εξόδου και περιτονίτιδα από
Brevundimonas Diminuta στην περιτοναϊκή κάθαρση
Κ. Βορδώνη

Π. Θεοφίλης
Γ. Βλαχοπάνος

Ι. Μακρυνιώτου

 Νεφρολογικό Κέντρο
«Γ. Παπαδάκης», Γενικό
Νοσοκομείο Νίκαιας – Πειραιά «Άγ. Παντελεήμων»
Περίληψη
Oι λοιμώξεις από Gram (-) βακτήρια αποτελούν συχνή επιπλοκή της περιτοναϊκής κάθαρσης. Κάποια Gram (-) βακτήρια, όπως αυτά που ανήκουν στο γένος Brevundimonas, είναι ευκαιριακά παθογόνα και σε σπάνιες περιπτώσεις προσβάλουν ασθενείς ανοσοκατεσταλμένους ή με χρόνιο υποκείμενο νόσημα. Παρουσιάζουμε την περίπτωση ασθενούς 54 ετών, με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου σε περιτοναϊκή κάθαρση, που εμφάνισε ταυτόχρονα λοίμωξη του σημείου εξόδου και περιτονίτιδα από Βrevundimonas diminuta. Στον ασθενή χορηγήθηκε διπλό αντιβιοτικό σχήμα με κεφταζιδίμη και σιπροφλοξασίνη, βάση αντιβιογράμματος (μαζί με φλουκοναζόλη για την πρόληψη μυκητιασικής επιλοίμωξης). Το αποτέλεσμα ήταν η επιτυχής ανταπόκριση και η πλήρης ύφεση της λοίμωξης, χωρίς να χρειαστεί αφαίρεση του περιτοναϊκού καθετήρα και αλλαγή της μεθόδου υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Επι­πλέον, παρουσιάζουμε τη βιβλιογραφική ανασκόπηση όλων των περιστατικών περιτονίτιδας από Βrevundimonas στην περιτοναϊκή κάθαρση.
Λέξεις κλειδιά: Περιτοναϊκή κάθαρση, περιτονίτιδα, λοίμωξη σημείου εξόδου, Brevundimonas.
Εισαγωγή
Oι λοιμώξεις στην περιτοναϊκή κάθαρση αποτελούν μία από τις βασικές επιπλοκές της μεθόδου και συνδέονται με σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Διακρίνονται σε: 1) Λοιμώξεις που σχετίζονται με τον περιτοναϊκό καθετήρα (λοίμωξη σημείου εξόδου και λοίμωξη της υποδόριας σήραγγας), που είναι κύριος προδιαθεσικός παράγοντας για την εμφάνιση περιτονίτιδας1 και
2) Περιτονίτιδα, που θεωρείται ότι αποτελεί την άμεση αιτία θανάτου ή ότι συμβάλει καίρια στη θνησιμότητα στο 16% των ασθενών σε περιτοναϊκή κάθαρση2,3. Περίπου 45-65% των επεισοδίων περιτονίτιδας προκαλούνται από Gram (+) κόκκους, ενώ το 15-35% από Gram (-) βακτήρια4,5. Σε μικρότερα ποσοστά το αίτιο της περιτονίτιδας είναι μύκητας ή δεν απομονώνεται μικροοργανισμός στις καλλιέργειες. O συχνότερος τρόπος μετάδοσης της λοίμωξης είναι η ενδοαυλική μόλυνση εξ επαφής, που οφείλεται σε πλημμελή άσηπτη τεχνική κατά τη σύνδεση και αποσύνδεση του καθετήρα. Σπανιότερα, η λοίμωξη μεταδίδεται περιαυλικά (σε συνυπάρχουσα λοίμωξη σημείου εξόδου ή υποδόριας σήραγγας), διατοιχωματικά (π.χ. σε διάτρηση εντέρου), διακολπικά ή μέσω αιματογενούς διασποράς.
Το γένος (genus) Brevundimonas ανήκει στα αερόβια, μη ζυμογόνα Gram (-) βακτήρια και περιέχει 33 είδη (species), μεταξύ των οποίων τη μεγαλύτερη κλινική σημασία έχουν η Brevundimonas vesicularis και η Brevundimonas diminuta. Η ονομασία Brevundimonas δόθηκε από τους Segers και συν το 1994 και αντικατέστησε την παλαιότερη ονοματολογία (Pseudomonas vesicularis και Pseu­domonas diminuta)6. Στελέχη Βrevundimonas spp έχουν απομονωθεί από διάφορα περιβάλλοντα όπως χώμα, υποθαλάσσιο ίζημα, πολλαπλούς υδάτινους βιότοπους και φιλτραρισμένο νερό. Στη βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί 53 περιστατικά λοίμωξης με Βrevundimonas spp, από τα οποία πάνω από τα δύο τρίτα οφείλονταν στη Brevundimonas vesicularis7-16. Πρόκειται για ευκαιριακά παθογόνα τα οποία προσβάλλουν ασθενείς ανοσοκατεσταλμένους ή με υποκείμενο χρόνιο νόσημα, όπως χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου, αιματολογικές παθήσεις, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ή σακχαρώδη διαβήτη. 
Παρουσιάζουμε την πρώτη περίπτωση επιτυχούς αντιμετώπισης λοίμωξης σημείου εξόδου και συνυπάρχουσας περιτονίτιδας από Brevundimonas diminuta, σε ασθενή σε περιτοναϊκή κάθαρση και την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με περιστατικά περιτονίτιδας από Βrevundimonas spp, στην περιτοναϊκή κάθαρση.
Περιγραφή περίπτωσης
Άνδρας, 54 ετών, με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου σε έδαφος σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, σε συνεχή φορητή περιτοναϊκή κάθαρση από διετίας, προσήλθε στα πλαίσια προγραμματισμένου προμεταμοσχευτικού ελέγχου. Έπασχε, επίσης, από αρτηριακή υπέρταση και δυσλιπιδαιμία. O τόπος διαμονής του ήταν νησί των Κυκλά­δων, ενώ ο ίδιος ασχολούνταν με αγροτικές εργασίες. Δεν είχε εμφανίσει κανένα επεισόδιο περιτονίτιδας στο παρελθόν. Η φαρμακευτική του αγωγή περιελάμβανε ιρβεσαρτάνη, κλονιδίνη, ροσουβαστατίνη, φουροσεμίδη, ινσουλίνη degludec (Tre­siba) και ινσουλίνη glulisine (Apidra), νιφεδιπίνη, ομεπραζόλη, παρικαλσιτόλη, σινακαλσέτη, σεβελαμέρη, μαγνήσιο και δαρβεποετίνη άλφα.
Κατά τη λήψη του ιστορικού, ο ασθενής ανέφερε ήπιο κοιλιακό άλγος, με συνοδό τάση προς έμετο, από τριημέρου. Ήταν απύρετος, αιμοδυναμικά σταθερός και χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα από την αντικειμενική εξέταση, πέρα από ήπια ερυθρότητα γύρω από το στόμιο εισόδου του περιτοναϊκού καθετήρα. O εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε οριακή λευκοκυττάρωση (9.940/μL) και ήπια αύξηση της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP: 15,4 mg/L, τιμή αναφοράς < 3 mg/L). H όψη του περιτοναϊκού υγρού ήταν θολερή και από τη γενική εξέτασή του διαπιστώθηκε ότι ο αριθμός των λευκοκυττάρων ήταν 940/cm3, με 81% πολυμορφοπύρηνα. Έγινε έναρξη εμπειρικής αγωγής με κεφταζιδίμη ενδοπεριτοναϊκά (δόση εφόδου 1 gr και έπειτα 250 mg σε κάθε αλλαγή), γενταμυκίνη ενδοπεριτοναϊκά (δόση εφόδου 16 mg και έπειτα 8 mg σε κάθε αλλαγή) και βανκομυκίνη ενδοπεριτοναϊκά (2 gr άπαξ). Επιπλέον, χορηγήθηκε φλουκοναζόλη, σε δόση 100 mg την ημέρα από του στόματος, για την πρόληψη μυκητιασικής επιλοίμωξης17. Τόσο από την καλλιέργεια του σημείου εξόδου, όσο και από την καλλιέργεια του περιτοναϊκού υγρού απομονώθηκε ευαίσθητη Βrevundimonas diminuta. Η ταυτοποίηση του μικροοργανισμού έγινε με το αυτοματοποιημένο μηχάνημα VITEK 2 COMPACT (Biomerieux, Marcy l’Etoile, Γαλλία), ενώ ο έλεγχος της ευαισθησίας σε αντιβιοτικά με  τη μέθοδο διάχυσης δίσκων αντιβιοτικών σε άγαρ (Kirby-Bauer).
Το αντιβιοτικό σχήμα τροποποιήθηκε σε κεφταζιδίμη ενδοπεριτοναϊκά, φλουκοναζόλη από του στόματος και σιπροφλοξασίνη από του στόματος, 250 mg δις ημερησίως (με καθημερινή φροντίδα του σημείου εξόδου) και συνεχίστηκε για 21 ημέρες συνολικά, με πλήρη αποκατάσταση του ασθενή. Η ύφεση της κλινικής συμπτωματολογίας ήταν άμεση και συνοδεύτηκε από μείωση των δεικτών φλεγμονής  και από μείωση της λευκοκυττάρωσης, στο περιτοναϊκό υγρό. Παράλληλα, ο ασθενής υποβλήθηκε σε αξονική τομογραφία κοιλίας, για να αποκλειστεί η επινέμηση της υποδόριας σήραγγας από τη λοίμωξη του σημείου εξόδου, η οποία δεν ανέδειξε συλλογή υγρού ή θολερότητα στην υποδόρια πορεία του περιτοναϊκού καθετήρα (εικόνα 1). Oι καλλιέργειες από το σημείο εξόδου και από το περιτοναϊκό υγρό, μετά από την ολοκλήρωση της αντιβιοτικής αγωγής, ήταν αρνητικές.
Συζήτηση
Oι λοιμώξεις από Brevundimonas spp είναι ιδιαίτερα σπάνιες και η περίπτωση που παρουσιάζουμε είναι η πρώτη με λοίμωξη του σημείου εξόδου και συνυπάρχουσα περιτονίτιδα από Brevundi­monas diminuta σε ασθενή σε περιτοναϊκή κάθαρση. Στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί ως σήμερα μόλις επτά περιστατικά περιτονίτιδας από στελέχη αυτού του γένους μικροοργανισμών (πίνακας 1) (χωρίς κανένα από αυτά να επιπλέκεται από λοίμωξη του σημείου εξόδου ή της υποδόριας σήραγγας)8-14. Στα τέσσερα από αυτά τα περιστατικά, οι ασθενείς είχαν ιστορικό υποκείμενου σακχαρώδη διαβήτη9-10,12,14. Σε όλα τα περιστατικά η λοίμωξη θεραπεύτηκε, αλλά στα τέσσερα από τα επτά χρειάστηκε να αφαιρεθεί ο περιτοναϊκός καθετήρας προκειμένου να ελεγχθεί η λοίμωξη9-10,12-13. Είναι αξιοσημείωτο ότι σε μία περίπτωση εκδηλώθηκε σκληρυντική περιτονίτιδα, περίπου 4 μήνες μετά από την αφαίρεση του περιτοναϊκού καθετήρα, χωρίς όμως να μπορεί να συσχετισθεί η εμφάνισή της με την προηγηθείσα περιτονίτιδα από Brevundimonas vesicularis9.
Η ταυτόχρονη απομόνωση του μικροοργανισμού από τις καλλιέργειες του  σημείου εξόδου και από το περιτοναϊκό υγρό συνηγορεί υπέρ περιαυλικής μετάδοσης της λοίμωξης. Πιθανολογήσαμε ότι το σημείο εξόδου εκτέθηκε στον μικροοργανισμό κατά την ενασχόληση του ασθενούς με αγροτικές εργασίες (στελέχη Βrevundimonas έχουν απομονωθεί από το έδαφος). Το ενδεχόμενο αφαίρεσης του περιτοναϊκού καθετήρα συζητήθηκε, αλλά δεν προκρίθηκε λόγω της απουσίας επινέμησης της υποδόριας σήραγγας, της ταχείας ανταπόκρισης στην αντιβιοτική θεραπεία και της γενικότερης ήπιας κλινικής εικόνας. Αυτό μπορεί να οφείλεται στη χαμηλή λοιμογόνο δύναμη του συγκεκριμένου στελέχους, αλλά δεν πρέπει να καθησυχάζει, γιατί στις λοιμώξεις από Βrevundimonas spp εμφανίζεται συχνά ανθεκτικότητα σε β-λακταμικά αντιβιοτικά και σε κινολόνες7.
Δεδομένης της σπανιότητας των βιβλιογραφικών αναφορών σχετικά με τις λοιμώξεις από Bre­vundimonas spp, η επιλογή μας για το σχήμα διπλής αντιβιοτικής θεραπείας με κεφταζιδίμη και σιπροφλοξασίνη, για 3 εβδομάδες, βασίστηκε κυρίως στις κατευθυντήριες οδηγίες της International Society for Peritoneal Dialysis17. Σύμφωνα με αυτές, η περιτονίτιδα από Gram (-) βακτήρια θα πρέπει να θεραπεύεται με αντιβιοτικά για τουλάχιστον 3 εβδομάδες, ενώ ειδικά για την περίπτωση της περιτονίτιδας από στελέχη Pseudomonas (που είναι παρόμοιος μικροοργανισμός με την Brevundimo­nas) συστήνεται η χορήγηση δύο αντιβιοτικών με διαφορετικό τρόπο δράσης, στα οποία είναι ευαίσθητο το στέλεχος (πχ γενταμυκίνη ενδοπεριτοναϊκά ή σιπροφλοξασίνη από του στόματος μαζί με κεφταζιδίμη ή κεφεπίμη ενδοπεριτοναϊκά). Πρέπει να επισημανθεί ότι, διπλό αντιβιοτικό σχήμα χρησιμοποιήθηκε επίσης και στα περισσότερα από τα περιστατικά περιτονίτιδας από Brevundimonas spp που ανασκοπήσαμε (πίνακας 1).
Η φαρμακοκινητική των αντιβιοτικών στη συγκεκριμένη λοίμωξη παρουσιάζει ιδιαιτερότητες. Για την εκτίμηση της δοσολογίας των αντιβιοτικών απαιτείται ο υπολογισμός της ελάχιστης ανασταλτικής συγκέντρωσης (minimum inhibitory concentration, MIC). Αν και ελέγξαμε την ευαισθησία που έχει σε αντιβιοτικά το στέλεχος Brevundi­monas diminuta με τη μέθοδο Kirby-Bauer, ο ακριβής υπολογισμός της MIC με τη συγκεκριμένη μέθοδο εμφανίζει δυσκολίες. Για αυτό το λόγο, χρησιμοποιήσαμε τις προκαθορισμένες MIC για ευαίσθητο στέλεχος Pseudomonas (με την οποία παρουσιάζει συγγένεια η Brevundimonas): Κεφτα­ζιδίμη <8 mg/L και σιπροφλοξασίνη <1 mg/L18. Η δραστικότητα της κεφταζιδίμης είναι χρονο-εξαρτώμενη, δηλαδή εξαρτάται από τη χρονική διάρκεια που η συγκέντρωση της κεφταζιδίμης υπερβαίνει την MIC. Χορηγήσαμε την κεφταζιδίμη ενδοπεριτοναϊκά σε δόση εφόδου 1 gr και έπειτα 250 mg ανά 6 ώρες (σε κάθε αλλαγή), γιατί υπάρχουν δεδομένα ότι έτσι επιτυγχάνονται σταθερές συγκεντρώσεις κεφταζιδίμης που υπερβαίνουν την MIC των 8 mg/L, σε σχέση με τη χορήγηση μία φορά την ημέρα19. Από την άλλη πλευρά, η δραστικότητα της σιπροφλοξασίνης είναι χρονο- και δοσο-εξαρτώμενη και έχει βρεθεί ότι η από του στόματος χορήγηση επιτυγχάνει συγκεντρώσεις άνω της MIC του 1 mg/L20· κάτι που άλλωστε επιβεβαιώνεται από την κλινική ανταπόκριση του ασθενούς.
Συνοψίζοντας, ο κλινικός ιατρός πρέπει να επαγρυπνεί γιατί οι λοιμώδεις επιπλοκές στην περιτοναϊκή κάθαρση είναι δυνατόν να οφείλονται σε σπάνια, ευκαιριακά μικρόβια και δεν πρέπει να διστάζει να αφαιρεί τον περιτοναϊκό καθετήρα, σε περίπτωση που η περιτονίτιδα είναι ανθεκτική στην χορήγηση αντιβιοτικών, ιδιαίτερα αν συνυπάρχει και λοίμωξη της υποδόριας σήραγγας.
Abstract
Exit site infection and peritonitis due to Brevundi­monas Diminuta in peritoneal dialysis. K. Vordoni, P. Theofilis, G. Vlachopanos, I. Makriniotou.“G. Pa­padakis” Nephrology Center, General Hospital of Nikea – Piraeus “Ag. Panteleimon” Hel­lenic Nephro­logy 2021; 33 (1): 50-54.
Infections from Gram (-) bacteria are common in peritoneal dialysis. Few Gram (-) bacteria, like those of the Brevundimonas genus, are opportunistic pathogens, rarely affecting patients on immunosuppression or patients with underlying diseases. We report a case of a 54-year-old man with end-stage renal disease on peritoneal dialysis, who presented with simultaneous exit site infection and peritonitis due to Βrevundimonas diminuta. He was treated with dual antibiotic regimen, consisting of ceftazi­dime and ciprofloxacin, according to antibiotic sensitivity testing (along with fluconazole to prevent fungal co-infection). Infection was completely eradicated and the peritoneal catheter remained patent. we also present a literature review of Brevun­dimonas-caused peritonitis in peritoneal dialysis.
Key words: Peritoneal dialysis, peritonitis, exit site infection, Brevundimonas.
Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων
Δεν αναφέρεται σύγκρουση συμφερόντων
Conflict of interest statement
None declared
Βιβλιογραφία
1. van Diepen AT, Tomlinson GA, Jassal SV. The association between exit-site infection and subsequent peritonitis among peritoneal dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 1266-1271.
2. Pérez Fontan M, Rodríguez-Carmona A, García-Naveiro R, Rosales M, Villaverde P, Valdés F. Peritonitis-related mortality in patients undergoing chronic peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2005; 25: 274-284.
3. Boudville N, Kemp A, Clayton P, et al. Recent peritonitis associates with mortality among patients treated with peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1398-1405.
4. Mujais S. Microbiology and outcomes of peritonitis in North America. Kidney Int Suppl 2006; 103: S55-62.
5. Oo TN, Roberts TL, Collins AJ. A comparison of peritonitis rates from the United States Renal Data System database: CAPD versus continuous cycling peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45: 372-380.
6. Segers P, Vancanneyt M, Pot B, et al. Classification of Pseudomonas diminuta Leifson and Hugh 1954 and Pseudomonas vesicularis Büsing, Döll, and Freytag 1953 in Brevundimonas gen. nov. as Brevundimonas diminuta comb. nov. and Brevundimonas vesicularis comb. nov, respectively. Int J Syst Bacteriol 1994; 44: 499-510.
7. Ryan MP, Pembroke JT. Brevundimonas spp: Emerging global opportunistic pathogens. Virulence. 2018; 9: 480-493.
8. Pasadakis P, Thodis E, Eftimimiadou A, et al. Treatment and prevention of relapses of CAPD Pseudomonas peritonitis. Adv Perit Dial 1993; 9: 206-210.
9. Choi W, Lee C, Kim A, et al. CAPD peritonitis due to Brevundimonas vesicularis. Perit Dial Int 2006; 26: 510-512.
10. Kwak SD, Choi SY, Park JY, et al. A Case of Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Peritonitis Due to Brevundimonas vesicularis. Korean J Nephrol 2009; 28: 365-369.
11. Altunören O, Güngör Ö, Gülerb S, et al. A Rare Perito­nitis Cause in a Peritoneal Dialysis Patient: Brevundi­monas diminuta: Case Report. Turkiye Klinikleri J Nephrol 2015; 10: 10-13.
12. Ra H, Ho J, Yoon HJ, et al. S-337: A case of peritoneal dialysis-associated peritonitis caused by Brevun­di­monas vesicularis. Kor J Inter Med 2015; 2015: 206.
13. Bolzon C, Nguyen BH. A rare case of peritonitis due to Brevundimonas vesicularis. J Community Hosp Intern Med Perspect 2018; 8: 161-162.
14. Christiadi D, Singer RF, Roberts DM. Successful Treatment of PD Peritonitis Due to Brevundimonas vesicularis. Perit Dial Int 2018; 38: 379-381.
15. Schloss M, Becak D, Tosto ST, Velayati A. A Case of Levofloxacin-Induced Hepatotoxicity. Am J Case Rep 2018; 19: 272-276.
16. Eskind CC, Doucet CA, Harris BD. Scombroid Poi­soning with Concurrent Brevundimonas Septicemia: A Unique Case Report and Brief Literature Review. Case Rep Infect Dis 2019: 2148654.
17. Li PK, Szeto CC, Piraino B, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment. Perit Dial Int 2016; 36: 481-508.
18. CLSI. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Suscepti­bility Testing. CLSI document M100-S25. Wayne, Pen­nsylvania, USA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2015: 240.
19. Demotes-Mainard F, Vinçon G, Ragnaud JM, Morlat P, Bannwarth B, Dangoumau J. Pharmacokinetics of intravenous and intraperitoneal ceftazidime in chronic ambulatory peritoneal dialysis. J Clin Pharmacol 1993; 33: 475-479.
20. Fleming LW, Moreland TA, Scott AC, Stewart WK, White LO. Ciprofloxacin in plasma and peritoneal dialysate after oral therapy in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. J Antimicrob Che­mother 1987; 19: 493-503.

* Παρελήφθη στις 24/2/2021
Έγινε αποδεκτή μετά από τροποποιήσεις στις 30/2/2021
* Received for publication 24/2/2021
Accepted in revised form 30/2/2021

 

 

Αλληλογραφία
Γεώργιος Βλαχοπάνος
Νεφρολογικό Κέντρο «Γ. Παπαδάκης»
Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας – Πειραιά «Άγ. Παντελεήμων»
Δ. Μαντούβαλου 3, 18454, Νίκαια
Τηλ: 2132 077 659
E-mail: gvlachop@med.uoa.gr