Untitled Document

Τοποθέτηση καθετήρα αιμοκάθαρσης στη μηριαία
αρτηρία για εφαρμογή επείγουσας αιμοκάθαρσης
ΕA. Γεωργουλίδου1

A. Μπακαλούδης1

Γ. Ρωμανίδου1

Ι. Σκάνδαλος2

Ν. Oσμάν1

Μ. Αριστινίδου1

Κ. Μαυροματίδης1
Περίληψη
Παρουσιάζεται πολυαγγειακός ασθενής (ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε ηλικία 36 και 37 ετών αντίστοιχα), υπό αιμοκάθαρση από 17ετίας, ο οποίος δεν είχε δυνατότητα αγγειακής προσπέλασης στο φλεβικό του δίκτυο για εφαρμογή αιμοκάθαρσης. Τοποθε­τήθηκε περιτοναϊκός καθετήρας, ο οποίος δυσλειτουργούσε και έγινε εκτίμηση για τοποθέτηση HeRO AV Graft. Ο ασθενής κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του εμφάνισε πνευμονικό οίδημα, έχοντας παράλληλα οξέωση και υπερκαλιαιμία. Τοποθετήθηκε επειγόντως καθετήρας αιμοκάθαρσης στη μηριαία αρτηρία και εφαρμόστηκε απομονωμένη υπερδιήθηση οπότε, με την αφαίρεση 1500 ml υπερδιηθήματος, ο ασθενής βελτιώθηκε σημαντικά. Στη συνέχεια υποβλήθηκε σε άλλες 11 συνεδρίες αιμοδιαδιήθησης διαμέσου της μηριαίας αρτηρίας, με επιπλοκή τη θρόμβωση της κοινής λαγονίου αρτηρίας, η οποία αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με θρομβεκτομή. Τελικά τοποθετήθηκε καθετήρας στη δεξιά έξω σφαγίτιδα φλέβα, από την οποία και συνεχίζει να καθαίρεται μέχρι σήμερα. Παράλληλα έγινε επανατοποθέτηση του περιτοναϊκού καθετήρα, ο οποίος πλέον λειτουργεί ικανοποιητικά, ενώ γίνεται εκπαίδευση στη μέθοδο. Ο χειρισμός του ασθενούς, με την τοποθέτηση καθετήρα αιμοκάθαρσης στη μηριαία αρτηρία, έδωσε τη δυνατότητα να επιβιώσει, γι’ αυτό και κρίνουμε ότι μία τέτοια λύση ίσως θα έπρεπε να υπάρχει και για άλλες αντίστοιχες περιπτώσεις.
Λέξεις κλειδιά: Επείγουσα αιμοκάθαρση, προσωρινός καθετήρας αιμοκάθαρσης μηριαίας αρτηρίας, καθετήρας αιμοκάθαρσης, πνευμονικό οίδημα, έξω σφαγίτιδα φλέβα, περιτοναϊκή κάθαρση.
¹ Νεφρολογικό τμήμα, Γενικού Νοσοκομείου Κομοτηνής
² Χειρουργική Κλινική, Γ.Ν.Ν.
«Άγιος Παύλος», Θεσσαλονίκη

Εισαγωγή
Η αγγειακή προσπέλαση αποτελεί γραμμή ζωής για τον ασθενή σε εξωνεφρική κάθαρση1. Επιτρέπει την πρόσβαση στο αίμα του και την εκτέλεση της αιμοκάθαρσης, η οποία είναι απαραίτητη για την επιβίωσή του. Η πρόσβαση μπορεί να είναι μία εσωτερική αρτηριοφλεβική αναστόμωση (fistula), ένα αρτηριοφλεβικό μόσχευμα ή και ένας κεντρικός φλεβικός καθετήρας. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες NKF-K/DOQI, η σειρά επιλογής προσπέλασης είναι η δημιουργία κερκιδο-κεφαλικής εσωτερικής αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης, βραχιονιο-κεφαλικής στον αγκώνα και τελευταία βραχιονιο-βασιλικής με επιφανειοποίηση και μετάθεση της βασιλικής φλέβας2. Ισχύει δηλαδή η αρχή «πρώτα η εσωτερική αρτηριοφλεβική αναστόμωση με τη σειρά που αναφέρθηκε και τελευταίος ο κεντρικός φλεβικός καθετήρας»3.
Σήμερα πολλοί ασθενείς δεν έχουν ικανοποιη­τικό αγγειακό δίκτυο, οπότε δεν είναι εύκολο να δημιουργηθεί μία εσωτερική αρτηριοφλεβική αναστόμωση. Συνήθως υπάρχει δυσκολία ή αδυναμία δημιουργίας τέτοιας πρόσβασης σε ηλικιωμένους, διαβητικούς και ασθενείς στους οποίους προηγήθηκαν πολλές νοσηλείες (βλάβες από παρατεταμένες φλεβοκεντήσεις). Στις περιπτώσεις αυτές είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί κάποια κεντρική φλέβα (σφαγίτιδα, μηριαία, υποκλείδια), για τοποθέτηση φλεβικού καθετήρα αιμοκάθαρσης (σήμερα χρησιμοποιείται καθετήρας ως αγγειακή προσπέλαση στο 1% των αιμοκαθαιρόμενων στην Ιαπωνία, στο 18% στις Ηνωμένες Πολιτείες, στο 42% στο Βέλγιο και στο 44% στον Καναδά)5.
Η χρήση καθετήρων οδηγεί πολύ συχνά σε στενώσεις, αλλά και θρομβώσεις των φλεβών, με αποτέλεσμα μεγάλο μέρος του φλεβικού δικτύου να καταστρέφεται6,7. Έτσι, με την πάροδο του χρόνου, σε αρκετούς ασθενείς υπάρχει αδυναμία πρόσβασης στο αγγειακό τους δίκτυο, που σημαίνει αδυναμία εφαρμογής της αιμοκάθαρσης, χωρίς την οποία είναι αδύνατο να επιβιώσουν. Στις περιπτώσεις αυτές, όταν υπάρχει επείγουσα ανάγκη για κάθαρση, η προσπέλαση αρτηρίας με καθετήρα αιμοκάθαρσης ίσως αποτελεί μία προσωρινή λύση, που παρέχει όμως χρόνο για μονιμότερη λύση στη συνέχεια και επιτρέπει στον ασθενή να ζήσει, όπως συνέβη στην περίπτωσή μας.
Περίπτωση ασθενούς
Άνδρας 56 ετών, που ήταν σε πρόγραμμα χρόνιας αιμοκάθαρσης από το 2003, για 4:30 ώρες 3 φορές την εβδομάδα, νοσηλεύονταν στο νοσοκομείο, εξαιτίας απώλειας της αγγειακής του προσπέλασης. Επρόκειτο για πολυαγγειακό ασθενή, ο οποίος είχε στο ιστορικό του κακοήθη υπέρταση, έμφραγμα του μυοκαρδίου (σε ηλικία 36 ετών) και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (σε ηλικία 37 ετών). Ήταν ασθενής με θρομβωμένο φλεβικό δίκτυο (από προηγούμενες αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις και μοσχεύματα και χωρίς δυνατότητα δημιουργίας νέας αγγειακής προσπέλασης (αρτηριοφλεβική, με μόσχευμα ή με καθετήρα). Στο παρελθόν είχαν δημιουργηθεί εσωτερικές αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις και στα δύο άνω άκρα, είχαν τοποθετηθεί μοσχεύματα επίσης και στα δύο άνω άκρα και κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες στη δεξιά υποκλείδια, στις σφαγίτιδες (άμφω) και στις μηριαίες φλέβες (άμφω). Υπήρχαν πολλαπλά επεισόδια φλεβοθρομβώσεων (εν τω βάθει και επιπολής δικτύου αριστερού και δεξιού κάτω άκρου) όπως και σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας.
Η αγωγή που λάμβανε ο ασθενής ημερησίως ήταν ινσουλίνη (Humalog 200 IU×2 και Τoujeo 40 IU×1) και βεμηπαρίνη 3500 IU/24ωρο (λόγω πρόσφατης θρόμβωσης της δεξιάς μηριαίας φλέβας) υποδόρια. Επίσης από το στόμα λάμβανε ημερησίως κλοβαζάμη 10 mg, ομεπραζόλη 20 mg, καρβεδιλόλη 12,5 mg, ατορβαστατίνη 20 mg, φαινοφιβράτη 145 mg, ανθρακικό ασβέστιο 1500 mg, σεβελαμέρη 7,2 gr, ακετυλοσαλυκιλικό οξύ 100 mg, παρικαλσιτόλη 1 mcg, κλοπιδογρέλη 75 mg και φυλλινικό ασβέστιο 30 mg /εβδομάδα.
Tοποθετήθηκε περιτοναϊκός καθετήρας και προγραμματίστηκε άμεση έναρξη της μεθόδου (αυτοματοποιημένη περιτοναϊκή κάθαρση), με τον ασθενή κλινήρη και σε ύπτια θέση. Αυτό δεν επιτεύχθηκε, λόγω δυσλειτουργίας του καθετήρα και διαφυγής διαλύματος από το σημείο εισόδου. Την επόμενη ημέρα ο ασθενής εμφάνισε έντονη δύσπνοια (εξαιτίας υπερογκαιμίας) με υπερκαλιαιμία (K+= 6,47 mEq/L), ενώ είχε βαριά ουραιμία (κρεατινίνη ορού=17 mg/dL) και οξέωση (pH=7,287, PaCO2= 38,5 mmHg, διττανθρακικά 18 mEq/L, χάσμα ανιόντων=18,8 mEq/L), οπότε αποφασίστηκε η τοποθέτηση προσωρινού καθετήρα αιμοκάθαρσης στη μηριαία αρτηρία. Ακολούθησε απομονωμένη υπερδιήθηση και αφαιρέθηκαν άμεσα 1500 ml υπερδιηθήματος. Την επόμενη ημέρα και για 3 συνεχόμενες ημέρες υποβλήθηκε σε καθημερινές 4ωρες συνεδρίες αιμοδιαδιήθησης και στη συνέχεια εντάχθηκε σε τρισεβδομαδιαίο πρόγραμμα, όπως και πριν (4:30 ώρες/συνεδρία). Μετά από 10 ημέρες νοσηλείας, η ουραιμία είχε υποχωρήσει, καθώς και η υπερογκαιμία, η υπερκαλιαιμία και η οξέωση. Συνολικά, σε διάστημα 20 ημερών με τον καθετήρα στη μηριαία αρτηρία, υποβλήθηκε σε 11 συνεδρίες αιμοκάθαρσης. Από την ημέρα τοποθέτησης του προσωρινού καθετήρα αιμοκάθαρσης στη μηριαία αρτηρία δεν έλαβε ηπαρίνη εκτός αιμοκάθαρσης, ούτε και άλλη αντιπηκτική αγωγή από το στόμα (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη).
Oι συνθήκες αιμοκάθαρσης, κατά το διάστημα αυτό, ήταν οι εξής: Φίλτρο hydrophilic PEPA (Polyester-polymer alloy), παροχή αίματος ~300 ml/min, ηπαρινισμός φίλτρου με 3500 IU βεμηπαρίνης/1000 ml NaCI 0,9%, 2000 IU κλασικής ηπαρίνης στην αρχή της συνεδρίας και κατόπιν 1000 IU/ώρα, ενώ ο καθετήρας έκλεινε με διάλυμα NaCI 15%. Κατά τη συνεδρία αιμοκάθαρσης η φλεβική πίεση κυμαινόταν από 120 έως 130 mmHg, αν και τρεις φορές έφτασε μέχρι 250 mmHg.
Λόγω της παραμονής του καθετήρα σε αρτηρία (που δεν ήταν επιθυμητή, αλλά αναγκαία) και της δυσλειτουργίας του περιτοναϊκού καθετήρα (είχε πολύ βραδεία και μη ικανοποιητική εκροή διαλύματος) και εξαιτίας διαφυγής υγρού από το σημείο εξόδου, ο ασθενής παραπέμφθηκε σε αγγειοχειρουργό για τοποθέτηση HeRO AV Graft. Αυτό αποτελεί συνδυασμό καθετήρα που τοποθετείται στη σφαγίτιδα, κοντά στον δεξιό κόλπο, ο οποίος αναστομώνεται μέσω μοσχεύματος στη βραχιόνια ή στην υποκλείδια αρτηρία. Από τον αγγειογραφικό έλεγχο όμως, που προηγήθηκε, διαπιστώθηκε ότι κάτι τέτοιο δεν θα ήταν εφικτό και ο ασθενής επέστρεψε στην κλινική χωρίς περαιτέρω παρέμβαση.
Εξαιτίας της αδυναμίας τοποθέτησης HeRO AV Graft, έγινε επανατοποθέτηση του περιτοναϊκού καθετήρα (η οποία ήταν επιτυχής με καλή λειτουργία), ενώ αμέσως παραπέμφθηκε εκ νέου σε αγγειοχειρουργό, ο οποίος τοποθέτησε μόνιμο φλεβικό καθετήρα αιμοκάθαρσης στη δεξιά έξω σφαγίτιδα. O καθετήρας αφαιρέθηκε από τη μηριαία αρτηρία τρεις εβδομάδες μετά την τοποθέτησή του και ενώ ήδη ο ασθενής υποβάλλονταν σε αιμοκάθαρση, μέσω του μόνιμου σφαγιτιδικού καθετήρα, επί μία εβδομάδα.
Είκοσι ημέρες μετά την αφαίρεση του καθετήρα από τη μηριαία αρτηρία ο ασθενής διακομίστηκε σε αγγειοχειρουργική κλινική με έντονο άλγος, ψυχρότητα του αριστερού κάτω άκρου και με κυάνωση των δακτύλων (ισχαιμία). Διαπιστώθηκε θρόμβωση από την έκφυση της κοινής λαγονίου αρτηρίας μέχρι και την αρχή της κοινής μηριαίας αρτηρίας, με άσφυγμη τη μηριαία αρτηρία. Με τοπική αναισθησία, έγινε υβριδική επαναιμάτωση του αριστερού κάτω άκρου, που περιλάμβανε πολλαπλές εμβολεκτομές του λαγόνιου άξονα και τοποθέτηση ενδοαυλικού μοσχεύματος στην αριστερή κοινή λαγόνια αρτηρία, μέχρι και το μέσο τριτημόριο της αριστερής έξω λαγόνιας αρτηρίας. Μετά από 5 ημέρες εξήλθε της αγγειοχειρουργικής κλινικής σε άριστη γενική κατάσταση, με οδηγίες για λήψη αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων (ακετυλοσαλικυλικό οξύ 100 mg και κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως για 2 μήνες και κατόπιν μόνο κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως εφ’ όρου ζωής).
Συζήτηση
O μόνιμος κεντρικός φλεβικός καθετήρας αιμοκάθαρσης τοποθετείται μόνο σε ασθενείς στους οποίους υπάρχουν αντενδείξεις ή αδυναμία δημιουργίας εσωτερικής αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης8. Υπάρχουν πολλές δυνατότητες κάθαρσης σε ασθενείς με τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ) και απόφραξη ή στένωση κεντρικής φλέβας, ωστόσο, όταν αυτές εξαντληθούν, το πρόβλημα της αγγειακής προσπέλασης είναι ιδιαίτερα δύσκολο. Oι Burger και συν. περιέγραψαν τις ενδείξεις για τη χρήση μιας αρτηρίας ως πρόσβαση για αιμοκάθαρση (εξάντληση επιλογών πρόσβασης δια των άνω άκρων, όπως σε φλεβική απόφραξη, σύνδρομο υποκλοπής και καρδιακή ανεπάρκεια) και περιέγραψαν 20 περιπτώσεις ασθενών υπό αιμοκάθαρση, όπου τοποθέτησαν μασχαλο-μασχαλιαίο μόσχευμα στη μασχαλιαία αρτηρία και διαπίστωσαν καλή βατότητα σε πάνω από το 90% των περιπτώσεων, σε διάστημα 6 μηνών9, όπως αργότερα επιβεβαίωσαν και άλλοι10.
O καθετηριασμός της μηριαίας αρτηρίας για επείγουσα αιμοκάθαρση έδωσε τη δυνατότητα να σωθεί η ζωή του ασθενούς μας από την επείγουσα κατάσταση (πνευμονικό οίδημα) και χρόνο για να βρεθούν άλλες λύσεις για μελλοντική του αντιμετώπιση, όπως και έγινε. Προφανώς, παρά τα προβλήματα που θα μπορούσε να δημιουργήσει, ο καθετηριασμός της μηριαίας αρτηρίας, ήταν απαραίτητος και σωτήριος για τη ζωή του. Δεν υπήρχε χρόνος να παραπεμφθεί ο ασθενής σε επεμβατικό ακτινολόγο ή αγγειοχειρουργό (δεν διαθέτει το νοσοκομείο μας), για να λύσει το πρόβλημα της αγγειακής προσπέλασης. Και όταν παραπέμφθηκε για τοποθέτηση HeRO AV Graft, δεν κατέστη δυνατό αυτό να γίνει. Η απόφαση να παρακεντηθεί η μηριαία αρτηρία λήφθηκε, υπό εξαιρετικά επείγουσες συνθήκες σε ασθενή που είχε πνευμονικό οίδημα από υπερκατανάλωση υγρών, χωρίς προσπέλαση για εξωνεφρική κάθαρση (περιτοναϊκή ή αιμοκάθαρση). Με τη συγκατάθεση του ασθενή έγινε άμεσα η τοποθέτηση του καθετήρα. O καθετηριασμός της μηριαίας αρτηρίας, τη δεδομένη χρονική στιγμή, ήταν η μόνη λύση και εξασφάλισε την επιβίωση του ασθενούς, έως ότου αγγειοχειρουργός στη συνέχεια εξασφάλισε τον καθετηριασμό της έξω σφαγίτιδας φλέβας (από την οποία και καθαίρεται ο ασθενής μέχρι σήμερα).
Βιβλιογραφικά, έχει διαπιστωθεί ότι η χρήση κάποιας αρτηρίας για πρόσβαση με σκοπό την αιμοκάθαρση είναι ασφαλής11. Αιμοκάθαρση, δια της μηριαίας αρτηρίας, έγινε για πρώτη φορά το 1969 σε δύο ασθενείς, στους οποίους ήταν αδύνατη κάθε άλλη πρόσβαση για αιμοκάθαρση, με παρακέντηση της ίδιας της αρτηρίας (η οποία προηγουμένως είχε επιφανειοποιηθεί)12. Στην περίπτωση αυτή η παρακέντηση της αρτηρίας έγινε 2-3 εβδομάδες μετά την επέμβαση, χρόνος απαραίτητος για την επούλωση του τραύματος (κάτι που δεν είναι απαραίτητο κατά την τοποθέτηση καθετήρα). Χρησιμοποιήθηκε τότε ο συνδυασμός ηπαρίνης-πρωταμίνης για την επίτευξη αντιπηξίας. Η μέση παροχή αίματος, κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, από αυτή την προσπέλαση ήταν 280 ml/min, χωρίς προβλήματα ή επιπλοκές. Μετά την αφαίρεση των βελονών, η άσκηση πίεσης για 10-15 min ήταν αρκετή για να σταματήσει η οποιαδήποτε αιμορραγία.
Oι Frampton και συν. δημοσίευσαν 10 περιστατικά, σε διάστημα 5 ετών, στα οποία τοποθέτησαν προσωρινό καθετήρα αιμοκάθαρσης στη μηριαία αρτηρία, επειδή υπήρχε ανάγκη για επείγουσα αιμοκάθαρση και δεν υπήρχε δυνατότητα άλλης αγγειακής προσπέλασης13. Oι Abutaleb και συν. χρησιμοποίησαν για επείγουσα αγγειακή προσπέλαση, εκτός από τη μηριαία αρτηρία και την καρωτίδα14. Στις μελέτες αυτές η αιμοκάθαρση μέσω αρτηρίας φάνηκε ότι ήταν αποτελεσματική και ασφαλής.
Η προσπέλαση αρτηριών για κάθαρση θα πρέπει να γίνεται μόνο όταν έχουν εξαντληθεί όλες οι άλλες επιλογές. Oι Frampton και συν. ανέφεραν ότι ο καθετηριασμός της μηριαίας αρτηρίας επιτρέπεται μόνο ως έσχατη λύση, για τη διενέργεια επείγουσας αιμοκάθαρσης, όπως λ.χ. σε δύσπνοια (πνευμονικό οίδημα) ή υπερκαλιαιμία13. Oι Abu­taleb και συν. χρησιμοποίησαν αρτηρίες για καθετηριασμό, σε περιπτώσεις που δεν ήταν εφικτή άλλη μέθοδος (λ.χ. περιτοναϊκή κάθαρση) ή κάποια οδός αγγειακής προσπέλασης (φλεβική) και εφόσον οι ασθενείς δεν ήταν υποψήφιοι για επείγουσα μεταμόσχευση. Σε τέσσερα περιστατικά παρακέντησαν τη μηριαία αρτηρία και σε ένα την καρωτίδα (για μία μόνο συνεδρία, αφού στη συνέχεα τοποθετήθηκε περιτοναϊκός καθετήρας και ο ασθενής έζησε με αυτόν για άλλα 5 έτη)14. Από την εμπειρία αυτή φαίνεται ότι η παρακέντηση αρτηρίας, για τοποθέτηση κεντρικού καθετήρα αιμοκάθαρσης, δίνει χρόνο (σε φαινομενικά αδιέξοδες περιπτώσεις) ώστε να βρεθούν πιο αποδεκτές μακροχρόνιες λύσεις, όπως συνέβη και στον ασθενή μας.
Στον ασθενή εξαντλήσαμε κάθε δυνατότητα κάθαρσης με κεντρικό φλεβικό καθετήρα αιμοκάθαρσης, αλλά και με περιτοναϊκή κάθαρση. Καθώς εμφάνισε οξύ πνευμονικό οίδημα (36 αναπνοές/ min, PaO2=68,7 mmHg με κορεσμό O2 91,6% στον αέρα και PaO2/FiO2=326,97 mmHg), ήταν προφανές ότι έπρεπε να γίνει κάποια προσπάθεια για να επιβιώσει. Συνυπήρχαν υπερκαλιαιμία, οξέωση και βαριά ουραιμία, ωστόσο αυτά δεν αποτέλεσαν την αιτία για επείγουσα αιμοκάθαρση. Μπορεί η τοποθέτηση καθετήρα αιμοκάθαρσης στη μηριαία αρτηρία να μην είναι μία συμβατική οδός αγγειακής προσπέλασης, ωστόσο είναι ασφαλής και σωτήρια για τη ζωή ασθενών που χρειάζονται επείγουσα κάθαρση14.
Όσον αφορά την περιτοναϊκή κάθαρση, αποφασίστηκε να τοποθετηθεί περιτοναϊκός καθετήρας, παρά το ότι ο ασθενής ήταν σωματώδης (ξηρό βάρος 88 kg) και δεν είχε υπολειμματική νεφρική λειτουργία. Αυτή επιλέχτηκε, διότι βρεθήκαμε σε αδιέξοδο και θεωρήσαμε ότι η παροχή έστω και μιας «κακής κάθαρσης», η οποία θα επιτυγχάνονταν με την περιτοναϊκή, θα ήταν «πολύ καλή», σε σύγκριση με την μη παροχή οποιασδήποτε μορφής κάθαρσης. Ωστόσο η πρώτη τοποθέτηση του καθετήρα ήταν ανεπιτυχής, αφού αυτός βρέθηκε στο δεξιό υποχόνδριο και χρειάστηκε επανατοποθέτηση. Ένα άλλο πρόβλημα που αντιμετωπίσαμε ήταν η διαφυγή από το σημείο εξόδου του καθετήρα, γεγονός που δεν επέτρεψε την άμεση εφαρμογή της μεθόδου.
Η τοποθέτηση του καθετήρα αιμοκάθαρσης από τους Frampton και συν. που ήταν χειρουργοί έγινε με τη βοήθεια υπερήχων. Εμείς τον τοποθετήσαμε διαδερμικά, με εντόπιση της αρτηρίας ψηλαφητικά, χωρίς τη χρήση υπερήχων, έχοντας την εμπειρία από την εφαρμογή παλαιότερα της ταυτόχρονης παρακέντησης μηριαίας αρτηρίας και φλέβας για τη διενέργεια συνεχούς αρτηριοφλεβικής αιμοδιήθησης, σε ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας.
Oι Frampton και συν. εφάρμοσαν τεχνική συνεχούς ηπαρινισμού του καθετήρα αιμοκάθαρσης όλο το 24ωρο (με αντλία) με 12000 IU κλασικής ηπαρίνης/αυλό, διαλυμένης σε 48 ml NaCI 0,9%13. Oι Abutaleb και συν. αντιθέτως χορήγησαν 4500 IU τινζαπαρίνης υποδόρια, μία φορά την ημέρα14. Εμείς, επειδή ο ασθενής ήταν δύστροπος και δεν ακολουθούσε σχεδόν ποτέ τις εντολές και οδηγίες μας, έχοντας τον καθετήρα στη μηριαία αρτηρία, κρίναμε σκόπιμο να μην χρησιμοποιήσουμε κανένα αντιπηκτικό ή αντιαιμοπεταλιακό παράγοντα, διότι ήταν αναμενόμενο ότι ο ασθενής δεν θα παρέμενε κλινήρης (όπως και συνέβη) και η πιθανότητα μετακίνησης του καθετήρα και αιμορραγίας θα ήταν αυξημένη. Για τον ίδιο λόγο η αντιπηξία στον καθετήρα, μετά το τέλος κάθε συνεδρίας, αποφασίστηκε να γίνεται με ορό NaCI 15%.
Δεν διαπιστώθηκαν ιδιαίτερα προβλήματα κατά την εφαρμογή της αιμοκάθαρσης του ασθενούς μας. Μόνο 3 φορές αυξήθηκε η φλεβική πίεση (έως 250 mmHg), χωρίς άλλα προβλήματα (παροχή αίματος 270-300 ml/min). Oι Frampton και συν. διαπίστωσαν ότι ο διάμεσος χρόνος αιμοκάθαρσης (3,5 ώρες) και η ροή αίματος στο φίλτρο (262,5 ml/min) δεν διέφεραν στατιστικά σημαντικά από τις τιμές που είχαν οι ασθενείς τους όταν καθαίρονταν με πρόσβαση από αρτηριοφλεβική αναστόμωση ή άλλη αγγειακή προσπέλαση. Αντίστοιχα επίπεδα παροχής αίματος (200-250 ml/min) διαπίστωσαν και οι Bünger και συν. σε μασχαλο-μασχαλιαία μοσχεύματα, τα οποία τοποθετήθηκαν με σκοπό την αιμοκάθαρση σε 20 ασθενείς9.
Υπάρχουν φυσικά επιπλοκές στις αρτηριακές προσπελάσεις, όπως αιμορραγίες, αιματώματα ή ψευδοανευρύσματα, καθώς και ισχαιμία ή εμβολή περιφερικών κλάδων, όμως η διάσωση της ζωής του ασθενούς προέχει15. Έτσι οι Frampton και συν. σε 10 ασθενείς, είχαν δύο επιπλοκές. Ένας εμφάνισε εκδηλώσεις ισχαιμίας στο πόδι, 3 ημέρες μετά την τοποθέτηση του καθετήρα, οι οποίες υφέθηκαν με την αφαίρεση του καθετήρα και ένας δεύτερος ασθενής εμφάνισε αιμορραγία, επειδή δεν ήταν επαρκής η πίεση που ασκήθηκε στην αρτηρία, μετά την αφαίρεση του καθετήρα13. Εμείς, όσο παρέμενε ο καθετήρας στη μηριαία αρτηρία, δεν διαπιστώσαμε κάποια επιπλοκή, ωστόσο 20 ημέρες μετά την αφαίρεση είχαμε ένα επεισόδιο θρόμβωσης της κοινής λαγονίου αρτηρίας, με φαινόμενα ισχαιμίας από το αριστερό κάτω άκρο, η οποία αντιμετωπίστηκε επιτυχώς.
Oι Frampton και συν. διατήρησαν τους καθετήρες κατά μέσο όρο για 5 ημέρες (από 1-12 ημέρες)13, ενώ οι Abutaleb και συν. μέχρι 2-3 μήνες14. Εμείς διατηρήσαμε τον καθετήρα στη μηριαία αρτηρία για 20 ημέρες και με αυτόν ο ασθενής υποβλήθηκε σε 11 συνεχόμενες συνεδρίες αιμοκάθαρσης. Για την αφαίρεση του καθετήρα προτιμήθηκε η χειρουργική επέμβαση και αποκατάσταση, ενώ οι Frampton και συν. προτίμησαν την πίεση του σημείου εισόδου του καθετήρα για 20 min, χωρίς να χρειαστεί χειρουργική αφαίρεσή13. Η επιλογή της χειρουργικής αφαίρεσης, για τον ασθενή μας, έγινε, διότι αυτός διατήρησε τον καθετήρα για πολλές ημέρες και σε όλο το διάστημα που τον έφερε ήταν περιπατητικός και δεν ακολουθούσε πιστά τις ιατρικές οδηγίες, οπότε θεωρήθηκε ότι το σημείο εισόδου του καθετήρα στην αρτηρία, θα ήταν δύσκολο να κλείσει μη χειρουργικά.
Φαίνεται ότι η χρήση μιας κεντρικής αρτηρίας για τοποθέτηση καθετήρα αιμοκάθαρσης, με σκοπό την εφαρμογή εξωνεφρικής κάθαρσης, αποτελεί λύση σε ασθενείς στους οποίους η τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα αιμοκάθαρσης είναι αδύνατη και η περιτοναϊκή κάθαρση ανέφικτη. Είναι εύκολη στην εφαρμογή και συγχρόνως ασφαλής και σωτήρια για τον ασθενή και δίνει στον γιατρό τον απαραίτητο χρόνο για να εξασφαλίσει μόνιμο τρόπο εξωνεφρικής κάθαρσης.
Abstract
Placement of a dialysis catheter in the femoral artery for emergency dialysis. A. Georgoulidou, A. Bakaloudis, G. Romanidou, I. Skandalos, N. Osman, M. Aristinidou, K. Mavromatidis. Hellenic Nephro­logy 2021; 33 (1): 44-49.
We present the case of a male patient, on dialysis for 17 years, with a long standing history of cardiovascular disease (myocardial infarction and stroke at the ages of 36 and 37 respectively) who had no available vascular access sites left intact for dialysis. A peritoneal catheter was inserted, but malfunctioned. HeRO AV Graft installation was considered, but a computed tomography angiography revealed that it was not feasible. Meanwhile, the patient developed acute pulmonary edema with severe acidosis and hyperkalemia. A dialysis catheter was urgently inserted into the left femoral artery and isolated ultrafiltration was performed immediately. He had 11 sessions of hemodiafiltration through this femoral artery catheter during the next three weeks. The only complication was thrombosis of the common iliac artery, presenting 20 days after catheter removal, which was successfully treated by throm­bectomy. While he was hospitalized and dialyzed through a femoral catheter, a subsequent effort to place a right external jugular vein catheter was successful. At the same time, the peritoneal catheter was successfully repositioned and the patient is being trained to the method. Femoral artery dialysis proved life-saving to this patient and might be a temporary, yet feasible solution, in patients with no available possible vascular access sites for emergency dialysis.
Key words: Emergency dialysis, temporary femoral artery hemodialysis catheter, dialysis catheter, pulmonary edema, external jugular vein, peritoneal dialysis
Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων
Δεν αναφέρεται σύγκρουση συμφερόντων
Conflict of interest statement
None declared
Βιβλιογραφία
1. Allon M. Vascular Access for Hemodialysis Patients New Data Should Guide Decision Making. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14: 954-961.
2. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis 2020; 4(Suppl 2): S1-S164.
3. Ravani P, Palmer SC, Oliver MJ, et al. Associations between hemodialysis access type and clinical outcomes: a systematic review. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 465-473.
4. Santoro D, Benedetto F, Mondello P, et al. Vascular access for hemodialysis: current perspectives. Int J Nephrol Renovasc Dis 2014; 7: 281-294.
5. Fissell RB, Fuller DS, Morgenstern H, et al. Hemodialysis patient preference for type of vascular access: variation and predictors across countries in the DOPPS. J Vasc Access 2013; 14: 264-272.
6. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348: 1123-1133.
7. Kusminsky RE. Complications of central venous catheterization. J Am Coll Surg 2007; 204: 681-696.
8. Berardinelli L. The endless history of vascular access: a surgeon’s perspective. J Vasc Access2006; 7: 103-111.
9. Bünger CM, Kroger J, Kock L, et al. Axillary-axillary inte­rarterial chest loop conduit as an alternative for chronic hemodialysis access. J Vasc Surg2005; 42: 290-295.
10. Zingraff J, Drueke T, Di Giulio S, Lacombe M. Arte­rioarterial bypass for vascular access in hemodialysis [in French]. Nouv Presse Med 1979; 8: 2834.
11. Moncef G. Arterio-arterial graft interposition and superficial femoral vein transposition: an unusual vascular access. Saudi J Kidney Dis Transpl 2005; 16: 171-175.
12. Brittinger WD, Strauch M, Huber W, et al. Shuntless hemodialysis by means of puncture of the subcutaneously fixed superficial femoral artery. First dialysis experiences. Klin Wochenschr 1969; 47: 824-826.
13. Frampton AE, Kessaris N, Hossain M, Morsy M, Chemla ES. Use of the femoral artery route for placement of temporary catheters for emergency haemodialysis when all usual central venous access sites are exhausted. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 913-918.
14. Abutaleb N. Εmergency hemodialysis through arterial accesses: a potential controversy. Saudi J Kidney Dis Transpl 2006; 17: 231-232.
15. Wierzbicki P, Prokopiuk-Wierzbicka M, Kade G, et al. Pseudoaneurysms after femoral arteries cannulations in hemodialysed patients-preliminary data. Pol Merku­riusz Lek 2004; 17: 123-127.

 

* Παρελήφθη στις 17/10/2020
Έγινε αποδεκτή μετά από τροποποιήσεις στις 20/10/2020
* Received for publication 17/10/2020
Accepted in revised form 20/10/2020


Αλληλογραφία
Κώστας Μαυροματίδης
Αντ. Ρωσσίδη 11 – 69132
Ν. Μοσινούπολη – Κομοτηνή
Τηλ. & Fax Oικίας 25310 30706
Κιν.: 6972 270 092
e-mail: mavromatidisk@gmail.com