Untitled Document

Ελληνική Νεφρολογία 2020;  32 (3):  210 - 215
Ενδιαφέρουσα περίπτωση
Διαβητική νεφροπάθεια και μηνοειδείς σχηματισμοί
(παρουσίαση περιστατικού και ανασκόπηση βιβλιογραφίας)
O. Μπαλάφα1
Γ. Λιάπης2
Αθ. Κίτσος1
Τ. Δάκος1
Ι. Θεοδώρου1
Ευ. Ντουνούση1
1 Νεφρολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων
2 Πρώτο Τμήμα Παθολογικής Ανατομίας, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό
Πανεπιστήμιο Αθήνας
Περίληψη
Η παρουσία εξωτριχοειδικής υπερπλασίας (μηνοειδών σχηματισμών) σε βιοψία νεφρού είναι μια σοβαρή σπειραματική βλάβη που χαρακτηρίζει συνήθως ανοσοσυμπλεγματικές νόσους και ανοσοπενική αγγειίτιδα. Η εύρεση τέτοιων σχηματισμών σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια είναι σπάνια και είτε χαρακτηρίζει ανοσοπενική σπειραματονεφρίτιδα συνυπάρχουσα με διαβήτη είτε είναι αποτέλεσμα επούλωσης της βλάβης των ποδοκυττάρων σε διαβητική νεφροπάθεια. Παρουσιάζουμε εδώ την περίπτωση διαβητικού ασθενή με νεφρική ανεπάρκεια, λευκωματουρία και αιματουρία, στη βιοψία νεφρού του οποίου περιγράφηκε διαβητική νεφροπάθεια και παρουσία εξωτριχοειδικής υπερπλασίας.
Λέξεις κλειδιά: λευκωματουρία, αιματουρία, αγγειίτιδα, αιμοκάθαρση
Εισαγωγή
Oι μηνοειδείς σχηματισμοί (εξωτριχοειδική υπερπλασία) στα νεφρικά σπειράματα δημιουργούνται από τη συσσώρευση φλεγμονωδών κυττάρων στον χώρο Bowman ως αποτέλεσμα ρήξης των σπειραματικών τριχοειδών, σε συνδυασμό με υπερπλασία των τοιχωματικών κυττάρων της κάψας του Bowman και ενίοτε με συμμετοχή των ποδοκυττάρων. Υποδηλώνουν σοβαρό τραυματισμό του σπειράματος και συνήθως συνοδεύονται κλινικά από ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα. O ανοσοφθορισμός διευκολύνει τη διαφοροδιάγνωση καθώς η γραμμοειδής εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων παρατηρείται στη νόσο Goodpasture, η κοκκιώδης εναπόθεση σε άλλες ανοσοσυμπλεγματικές σπειραματονεφρίτιδες όπως ΣΕΛ, IgA νεφροπάθεια, μεταλοιμώδη σπειραματονεφρίτιδα και μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα, ενώ η μη ύπαρξη ανοσοεναποθέσεων σε ANCA θετική αγγείτιδα (μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα, κοκκιωμάτωση Wegener)1.
Η διαβητική νεφροπάθεια (ΔΝ) χαρακτηρίζεται ιστολογικά –σύμφωνα με τη Renal Pathology Society2– από τέσσερις τύπους: 1. πάχυνση της σπειραματικής μεμβράνης 2. αύξηση του μεσαγγείου 3. όζοι Kimmelstiel-Wilson  και 4. σπειραματοσκλήρυνση. Συχνά συνυπάρχουν ίνωση διάμεσου ιστού, ατροφία σωληναρίων και υαλίνωση των αρτηριολίων. Είναι γνωστό επίσης ότι σε διαβητικούς ασθενείς εκτός από διαβητική νεφροπάθεια, μπορεί να βρούμε σε βιοψίες άλλες σπειραματοπάθειες (μόνες ή σε συνύπαρξη με ΔΝ), όπως μεμβρανώδη σπειραματοπάθεια, μεταλοιμώδη σπειραματονεφρίτιδα, IgA νεφροπάθεια και σπανιότερα νόσο ελαχίστων αλλοιώσεων, μεμβρανοϋπερπλαστική, εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση ή νεφρίτιδα λύκου3. Η παρουσία εξωτριχοειδικής υπερπλασίας σε διαβητική νεφροπάθεια είναι ένα πολύ σπάνιο εύρημα, που εγείρει  το ερώτημα κατά το πόσο μπορεί να αποδοθεί στη διαβητική νεφροπάθεια ή σε συνυπάρχουσα σπειραματονεφρίτιδα.
Παρουσιάζουμε την περίπτωση διαβητικού ασθενή με νεφρική ανεπάρκεια, λευκωματουρία και αιματουρία, στη βιοψία νεφρού του οποίου περιγράφηκε διαβητική νεφροπάθεια και ταυτόχρονη παρουσία μηνοειδών σχηματισμών. Στη συνέχεια ανασκοπήσαμε τη βιβλιογραφία σχετικά με τη συνύπαρξη μηνοειδών σχηματισμών και βλαβών διαβητικής νεφροπάθειας.
Παρουσίαση περιστατικού
Άνδρας 55 ετών διακομίσθηκε στην κλινική μας από δευτεροβάθμιο νοσοκομείο, όπου νοσηλευόταν με δύσπνοια, νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη εισαγωγής 2,1 mg/dL) και οιδήματα κάτω άκρων. O ασθενής είχε εισαχθεί προ 12ημέρου λόγω επιδεινούμενης δύσπνοιας. Είχε ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης και σακχαρώδη διαβήτη, για τα οποία δεν ελάμβανε αγωγή. Ήταν καπνιστής (60 πακέτα-έτη) και δεν είχε υποβληθεί σε εργαστηριακό έλεγχο για μια δεκαετία τουλάχιστον. Από μηνός εμφάνιζε σταδιακά επιδεινούμενα οιδήματα κάτω άκρων και δύσπνοια, ώσπου τελικά εισήχθη με υψηλή ΑΠ 220/ 110mmHg και ορθόπνοια. Στην εισαγωγή στο περιφερειακό νοσοκομείο και βάσει του ενημερωτικού του είχε κρεατινίνη 2,1 mg/ dL, γλυκόζη 230mg/ dL, λευκωματουρία νεφρωσικού τύπου (4 γραμμάρια/ μέρα). Εκεί υποβλήθηκε σε αξονική τομογραφία θώρακα, που ανέδειξε ανευρυσματική διάταση ανιούσης θωρακικής αορτής (διαμέτρου 4,26 εκ), άνωση δεξιού ημιδιαφράγματος, εμφυσηματικό πρότυπο πνευμόνων και πλευριτικές συλλογές άμφω. Αντιμετωπίσθηκε με ενδοφλέβια διούρηση, αντιυπερτασική αγωγή και ινσουλίνη. O ασθενής δεν έδινε καμία πληροφορία για το ιστορικό του και δεν είχε υποβληθεί σε κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο για τουλάχιστον μια δεκαετία.
Στην εισαγωγή του στην κλινική μας ήταν χωρίς συμπτώματα. Στην κλινική εξέταση είχε σωματικό βάρος 95 κιλά, ΒΜΙ 31 kg/m2, ΑΠ 150/85 mmHg, σφύξεις 75/ λεπτό. Δεν εμφάνιζε οιδήματα και παρουσίαζε μειωμένο ψιθύρισμα δεξιάς βάσης στην ακρόαση πνευμόνων. Τα εργαστηριακά ευρήματα της εισαγωγής του ήταν: αιματοκρίτης 33%, αιμοσφαιρίνη 10,8 g/ dL, λευκά αιμοσφαίρια 8700/mm3, αιμοπετάλια 297000/mm3, INR 1,2, γλυκόζη 92mg/dL, ουρία 85 mg/dL, κρεατινίνη 2,1 mg/dL, ολικά λευκώματα 6,3g/dl, αλβουμίνη 3,0g/dl, κάλιο 5,19 meq/L, νάτριο 137meq/ L, ασβέστιο 9,2 mg/dL, φώσφορος 4,7 mg/dL, γλυκοζιωμένη αιμοσφαιρίνη 7,8%, ουρικό οξύ 9,3 mg/dL, oλική χοληστερόλη 163 mg/dL, LDL 140 mg/ dL, τριγλυκερίδια 133 mg/dL και HDL 26 mg/dL. Τα ηπατικά ένζυμα και ο θυρεοειδικός έλεγχος ήταν εντός φυσιολογικών ορίων, ενώ ο ανοσολογικός έλεγχος (ANA, ANCA) και η ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού ήταν αρνητική. Στη γενική ούρων υπήρχαν 3+ λεύκωμα και πολλά ερυθρά (μη δύσμορφα στη μικροσκόπηση).
Η βυθοσκόπηση ανέδειξε διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Στο υπερηχογράφημα κοιλίας περιγραφόταν λιπώδης διήθηση ήπατος, αρτηριοσκληρυντικές αλλοιώσεις κοιλιακής αορτής και νεφροί με φυσιολογικό μέγεθος και πάχος φλοιού. O υπέρηχος καρδιάς ανέδειξε συγκεντρική υπερτροφία αριστερής κοιλίας και διάταση αριστερού κόλπου. Η αρχική κλινική διάγνωση ήταν διαβητική νεφροπάθεια (σε συνδυασμό με τη συνύπαρξη διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας). Παρόλα αυτά, η ύπαρξη παθολογικού ιζήματος ούρων, η οξεία εμφάνιση δύσπνοιας και η μη γνώση του νεφρολογικού ιστορικού (η νεφρική ανεπάρκεια ήταν χρόνια ή οξεία επί χρονίας;) μας οδήγησαν στην απόφαση διενέργειας βιοψίας νεφρού.
Αποτέλεσμα βιοψίας νεφρού
Oπτικό Μικροσκόπιο
Η βιοψία περιελάμβανε 20 σπειράματα, τρία εκ των οποίων ήταν σφαιρικά σκληρυμένα. Το μεσάγγειο εμφάνιζε μέτρια ως ικανού βαθμού διάχυτη αύξηση με ήπια κυτταροβρίθεια. Σε λίγα σπειράματα αναγνωρίζονταν μικροί ασαφώς ορισμένοι μεσαγγειακοί όζοι. Oι σπειραματικές μεμβράνες εμφάνιζαν ήπια ως μέτρια αυξημένο πάχος και ενίοτε αναγνωρίζονταν αυλοί με μικροανευρυσματική διάταση. Επτά σπειράματα εμφάνιζαν τμηματικές σκληρύνσεις και συμφύσεις με την κάψα Bowman, ενίοτε με συμμετοχή υαλίνης ή αφρωδών ιστιοκυττάρων και υπερπλασία ποδοκυττάρων. Επίσης αναγνωρίστηκε εξωτριχοειδική υπερπλασία με ένα κυτταρικό και τρεις ινοκυτταρικούς μηνοειδείς σχηματισμούς σε 4 σπειράματα , ωστόσο μπορεί να ήταν το  αποτέλεσμα έντονων ισχαιμικών αλλοιώσεων και τμηματικών σκληρύνσεων, σε συνδυασμό με βλάβη και υπερπλασία των ποδοκυττάρων και τη συμμετοχή κυττάρων της κάψας του Bowman. Συνυπήρχαν μέτριες αλλοιώσεις διάμεσης ίνωσης και σωληναριακής ατροφίας (25-30%) και λίγες εστίες οξείας σωληναριακής βλάβης. Τα αρτηριόλια εμφάνιζαν εστιακά μέτρια αρτηριο-υαλίνωση και  τα μεγάλα αγγεία μέτρια ως ικανή αρτηριοσκλήρυνση (Εικ. 1-3).




Ανοσοφθορισμός
Παρατηρήθηκε ήπιο γραμμοειδές πρότυπο για την IgG ανοσοσφαιρίνη και ήπιο κοκκιώδες πρότυπο για την IgM. Oι υπόλοιπες ανοσοσφαιρίνες, τα κλάσματα του συμπληρώματος C3 και C1q, και οι κ και λ ελαφρές αλυσίδες εμφάνιζαν ίχνη ή ήταν αρνητικές.
Συμπέρασμα. Αλλοιώσεις συμβατές με διαβητική νεφροπάθεια τάξης ΙΙb κατά RRS. Σημειώνονται οι πολλές τμηματικές σκληρύνσεις και δεν αποκλείεται το ενδεχόμενο εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση να έχει επικαθίσει και επιπλέξει τη διαβητική νεφροπάθεια. Τέλος η παρουσία εξωτριχοειδικής υπερπλασίας μπορεί να οφείλεται σε έντονες ισχαιμικές αλλοιώσεις, σε συνδυασμό με την πάχυνση της βωμανείου κάψας, την υπερπλασία ποδοκυττάρων και τη συμμετοχή τοιχωματικών κυττάρων της κάψας. Για τον αποκλεισμό συνυπάρχουσας παθολογίας και κυρίως ανοσοπενικής σπειραματονεφρίτιδας (όπως η ΑΝCA αγγειίτιδα) συνιστάται ανοσολογικός και κλινικός έλεγχος.
Πορεία νόσου
Με βάση το αποτέλεσμα της βιοψίας –διαβητική νεφροπάθεια– και λαμβάνοντας υπόψη τον αρνητικό ανοσολογικό έλεγχο και τη βελτιούμενη κλινική κατάσταση του ασθενούς, αποφασίστηκε η θεραπευτική γραμμή αντιμετώπισης του ασθενούς να επικεντρωθεί στην καλή ρύθμιση των τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου. Έτσι, ο ασθενής ετέθη σε πρόγραμμα απώλειας βάρους και συνεστήθη διακοπή καπνίσματος. Η φαρμακευτική αγωγή εξόδου ήταν ινσουλίνη γλαργίνη 12IU, αντιυπερτασική αγωγή με μετοπρολόλη 25mg × 2, φουροσεμίδη 40mg και ολμεσαρτάνη/αμιλοδιπίνη 40/10 mg, ατορβαστατίνη 40mg και ακετυλοσαλικυλικό 100mg. Στα μετέπειτα ραντεβού (3 μήνες μετά), εμφάνιζε σταθερή νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη 2-2,3mg/ mg/dL), λευκωματουρία 2,5-3,5 γραμμάρια/ημέρα, μικροσκοπική αιματουρία και κακό έλεγχο γλυκόζης (γλυκοζιωμένη αιμοσφαιρίνη 8,5%).
Συζήτηση
Η παρουσία εξωτριχοειδικής υπερπλασίας (μηνοειδών σχηματισμών) σε διαβητική νεφροπάθεια είναι σπάνιο εύρημα και θέτει το ερώτημα αν μπορεί να αποδοθεί στη ΔΝ ή σε συνυπάρχουσα ανοσοπενική μηνοειδική σπειραματονεφρίτιδα. Στην περίπτωση που ισχύει το δεύτερο, ο ασθενής θα πρέπει να λάβει ανοσοκατασταλτική θεραπεία όπως ορίζουν οι οδηγίες για τη θεραπεία της ανοσοπενικής μηνοειδικής σπειραματονεφρίτιδας4.
Το 1975, οι Elfenbein and Reyes5 περιέγραψαν πρώτοι μηνοειδείς σχηματισμούς σε διαβητικούς ασθενείς , συγκεκριμένα 43 σε 5696 σπειράματα νεκροψιών θανόντων με ΔΝ και 16 σε 253 σπειράματα βιοψιών με ΔΝ. Συσχέτισαν μάλιστα την παρουσία των μηνοειδικών σχηματισμών με τα επίπεδα κρεατινίνης και πρωτεϊνουρίας. Oι Nasr και συν6 περιέγραψαν σειρά 23 περιπτώσεων ΔΝ με μηνοειδική σπειραματονεφρίτιδα. Oι συγγραφείς υπογραμμίζουν τη σπανιότητα της οντότητας αυτής (23/1336 περιστατικά ΔΝ στο νοσοκομείο τους σε διάστημα 8 ετών). Δεκαεννέα περιπτώσεις είχαν θετικά ANCA και 15 μη εξωνεφρική συμπτωματολογία, ενώ η μέση τιμή κρεατινίνης τη στιγμή της βιοψίας ήταν 4,1mg/ mg/dL και 11 ασθενείς χρειάστηκαν αιμοκάθαρση άμεσα, ενώ όλα τα περιστατικά είχαν θετικό ίζημα ούρων. Oι συγγραφείς δεν σχολιάζουν αν οι 4 ασθενείς με αρνητικό ανοσολογικό έλεγχο είχαν διαφορετική κλινικοεργαστηριακή εικόνα και θεωρούν ότι όλα τα περιστατικά είναι ανοσοπενική σπειραματονεφρίτιδα (στα πλαίσια αγγειίτιδας) με συνυπάρχουσα ΔΝ. Τονίζουν επίσης ότι «η ρήξη της σπειραματικής βασικής μεμβράνης είναι γνώρισμα της ανοσοπενικής μηνοειδικής σπειραματονεφρίτιδας», ενώ η ασθενής γραμμική εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων IgG είναι συνήθης στη ΔΝ και δεν πρέπει να συγχέεται με την πολύ έντονη ανοσοεναπόθεση στη νόσο Goodpasture.
Στη βιβλιογραφία υπάρχουν επίσης δέκα ακόμη δημοσιεύσεις περιστατικών7-15 –σαν της σειράς του Nasr– με ίδια παθολογοανατομική εικόνα, σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, θετικό ανοσολογικό έλεγχο και άσχημη έκβαση (θάνατο-αιμοκάθαρση), παρά τη χορήγηση ανοσοκατασταλτικής αγωγής.
Υπάρχουν όμως και έξι περιστατικά16-20 ΔΝ με μηνοειδείς σχηματισμούς, με αρνητικό ανοσολογικό έλεγχο, χωρίς εξωνεφρικές εκδηλώσεις και καλύτερη νεφρική λειτουργία κατά τη βιοψία (Πίν. 1).

Στην περίπτωση του ασθενούς που περιγράφεται από τους Toth και συν., η βιοψία νεφρού είναι μετά θάνατο, ενώ η ασθενής, που περιγράφεται από τους Kitazawa και συν είχε ιστορικό αυτοανοσίας (ρευματοειδή αρθρίτιδα). Το περιστατικό μας έχει κοινά χαρακτηριστικά με τα περιγραφόμενα από τους Otani Ν και Ko Y-S, αν και η παρακολούθηση του ασθενή μας είναι ακόμη βραχεία (τρεις μήνες). Γεγονός όμως είναι ότι όλοι αυτοί οι ασθενείς (με ή χωρίς θετικό ανοσολογικό έλεγχο) έχουν άσχημη πρόγνωση, με ταχεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας (με ή χωρίς ανοσοκατασταλτική αγωγή).
Πιθανά οι μηνοειδείς σχηματισμοί στη ΔΝ να είναι αποτέλεσμα της επούλωσης της βλάβης των ποδοκυττάρων (πολύ πρώιμη βλάβη της ΔΝ) και τα τοιχωματικά επιθηλιακά κύτταρα διαφοροποιούνται σε ποδοκύτταρα σαν απάντηση στη σπειραματική βλάβη. O Gaut18 μελέτησε τους μηνοειδείς σχηματισμούς σε ΔΝ και σε μηνοειδική σπειραματονεφρίτιδα και παρατήρησε ότι στη ΔΝ δεν υπήρξε ρήξη της σπειραματικής μεμβράνης και οι μηνοειδείς είχαν κυρίως τοιχωματικά επιθηλιακά κύτταρα και ποδοκύτταρα. Μελέτησε επίσης την έκφραση νεφρίνης (εκφράζεται μόνο στα ποδοκύτταρα) και claudin-1 (εκφράζεται μόνο σε τοιχωματικά επιθηλιακά κύτταρα) σε μηνοειδείς σχηματισμούς, μηνοειδείς σε ΔΝ, ΔΝ και σε φυσιολογικά σπειράματα και παρατήρησε ότι οι μηνοειδείς σε ΔΝ εκφράζουν νεφρίνη ή claudin-1, ενώ οι μηνοειδείς σε μηνοειδική σπειραματονεφρίτιδα εξέφραζαν κύρια claudin-1 ή σπανιότερα claudin-1 και νεφρίνη (καμία έκφραση σε φυσιολογικά σπειράματα ή ΔΝ)
Πολλές σπειραματονεφρίτιδες –πλην της ΔΝ- απαντώνται σε ασθενείς με ΣΔ, η συχνότητα των οποίων ποικίλει στη βιβλιογραφία (από 12-81%), ανάλογα με την εθνικότητα των ασθενών και τη γεωγραφική προέλευση των μελετών αλλά και τα κριτήρια κάθε κέντρου για διενέργεια βιοψίας νεφρού. Μία ιταλική μελέτη3 σε 393 ασθενείς με ΣΔ ΙΙ βρήκε αποκλειστικά ΔΝ σε ποσοστό 39,9%, χρόνιες αθηροσκληρυντικές και ισχαιμικές αλλοιώσεις σε ποσοστό 15%, ενώ σπειραματονεφρίτιδες (με ή χωρίς ΔΝ) σε ποσοστό 45%. Oι πιο συχνές σπειραματονεφρίτιδες ήταν η μεμβρανώδης, η IgA νεφροπάθεια, η μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα και η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση. Σε μια άλλη μελέτη από την Κίνα, σε 273 ασθενείς με ΣΔ ΙΙ21, η ΔΝ βρέθηκε σε ποσοστό 25%, ενώ άλλες σπειραματικές βλάβες, μόνες ή σε συνδυασμό με ΔΝ, σε ποσοστά 64% και 11% αντίστοιχα. Και σε αυτή τη μελέτη, καθώς και σε παρόμοια από την Κορέα22, οι συχνότερες σπειραματονεφρίτιδες ήταν η μεμβρανώδης και η IgA, ενώ μηνοειδική σπειραματονεφρίτιδα βρέθηκε μόνο στο 3,7% των βιοψιών. Τα κριτήρια διενέργειας βιοψίας νεφρού σε διαβητικό ασθενή ποικίλουν στα διάφορα κέντρα. Στις περισσότερες όμως μελέτες φαίνεται ότι η παρουσία επιδεινούμενης νεφρικής λειτουργίας με θετικό ίζημα ούρων, η μικρή διάρκεια του διαβήτη, η πολύ σοβαρή λευκωματουρία και η απουσία διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, σχετίζονται περισσότερο με βλάβες μη διαβητικής νεφροπάθειας και επιβάλλουν τη διενέργεια βιοψίας νεφρού.
Abstract
Diabetic nephropathy and crescents –case report and review of the literature. O. Balafa1, G. Liapis2, A. Kitsos1, T. Dakos1, I. Theodorou1, E. Dounousi1. 1Department of Nephrology, University Hospital of Ioannina. 21st Department of Pathology, Medical School, national and Kapodistrian University of Athens. Hellenic Nephrology 2020; 32 (3): 210-215.
Glomerular crescents (extracapillary proliferation) present a severe glomerular damage and are most commonly associated with immune-complex glomerulonephritis and pauci-immune vasculitis. Since various glomerulopathies occasionally coexist with diabetic nephropathy, the presence of crescents in renal biopsy of diabetics may be the characteristic pathological finding of pauci-immune glomerulonephritis. But quite rarely, extracapillary proliferation in diabetic nephropathy can be just the result of severe glomerular injury of diabetic origin (with no other characteristics of crescentic glomerulonephritis). In this report, we report on a case of a diabetic patient with renal failure, proteinuria, hematuria, negative immunological tests and coexistence of diabetic nephropathy with crescents in kidney biopsy. We also review the literature and discuss the pathological implications of the development of crescents in patients with diabetic nephropathy.
Key words: proteinuria, hematuria, vasculitis, hemodialysis
Βιβλιογραφία
1. Jennette JC, Thomas DB. Crescentic glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant  2001; 16 Suppl 6: 80-82.
2. Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K et al. Pathologic clas­sification of diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 556-563.
3. Mazzucco G, Bertani T, Fortunato M et al. Different patterns of renal damage in type 2 diabetes mellitus: a multicentric study on 393 biopsies. Am J Kidney Dis 2002; 39: 713-720.
4. Rovin BH, Caster DJ, Cattran DC et al. Management and treatment of glomerular diseases (part 2): conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 2019; 95: 281-295.
5. Elfenbein IB, Reyes JW. Crescents in diabetic glomerulopathy. Incidence and clinical significance. Lab Invest; a journal of technical methods and pathology 1975; 33: 687-695.
6. Nasr SH, D’Agati VD, Said SM et al. Pauci-immune crescentic glomerulonephritis superimposed on diabetic glomerulosclerosis. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1282-1288.
7. Kasinath BS, Mujais SK, Spargo BH, Katz AI. Nondiabetic renal disease in patients with diabetes mellitus. Am J Med 1983; 75: 613-617.
8. Meoro A, Rivera F, Gil CM et al. Diabetic glomerulosclerosis associated with renal microscopic polyangitis. Nephron1999; 83: 176-177.
9. Takeshita Y, Takagi N, Yamada A, Aikawa T, Umemura S. Diabetes mellitus associated with rapidly progressive glomerulonephritis with perinuclear antineutrophil cytoplasm antibodies. Intern Med2000; 39: 154-156.
10. Ninomiya T, Kanai H, Hirakawa M et al. Myeloperoxidase-antineutrophil cytoplasmic antibody-associated glomerulonephritis superimposed on biopsy-proven diabetic nephrosclerosis. Am J Kidney Dis2002; 39: 4.
11. Nishijima R, Araki A, Ando M et al. Diabetes mellitus complicated with rapidly progressive glomerulonephritis in an elderly patient. Intern Med2005; 44: 1078-1083.
12. Lui SL, Chan KW, Yip PS, Chan TM, Lai KN, Lo WK. Simultaneous occurrence of diabetic glomerulosclerosis, IgA nephropathy, crescentic glomerulonephritis, and myeloperoxidase-antineutrophil cytoplasmic antibody seropositivity in a Chinese patient. Am J Kidney Dis 2002; 40: 14.
13. Carstens SA, Hebert LA, Garancis JC, Piering WF, Lemann J, Jr. Rapidly progressive glomerulonephritis superimposed on diabetic glomerulosclerosis. Recognition and treatment. JAMA 1982; 247: 1453-1457.
14. Olivero J, Suki WN. Acute glomerulonephritis complicating diabetic nephropathy. Arch Intern Med1977; 137: 732-734.
15. Hill PA, Barit D, Toussaint N. ARF in 2 patients with long-standing type 2 diabetes mellitus. Am J Kidney Dis 2005; 45: 429-434.
16. Kitazawa M, Tomosugi N, Ishii T et al. Rapidly progressive glomerulonephritis concomitant with diabetic nephropathy. Intern Med1997; 36: 906-911.
17. Toth T. Epithelial crescent in diabetic glomeruli. A case report.Int Urol Nephrol1987; 19: 347-353.
18. Gaut JP, Hoshi M, Jain S, Liapis H. Claudin 1 and nephrin label cellular crescents in diabetic glomerulosclerosis. Hum Pathol 2014; 45: 628-635.
19. Otani N, Akimoto T, Yumura W et al. Is there a link between diabetic glomerular injury and crescent formation? A case report and literature review. Diagn Pathol 2012; 7: 46.
20. Young-Sun Ko HY, Eun-Young Lee, Kiseok Jang, Joo-Hark Yi, Sang-Woong Han. Rapid Progression of Diabetic Glomerulosclerosis with Crescents to End-stage Renal Disease in Newly Diagnosed Type 2 Diabetes. Korean J Med  2016; 90: 46-49.
21. Liu S, Guo Q, Han H et al. Clinicopathological characteristics of non-diabetic renal disease in patients with type 2 diabetes mellitus in a northeastern Chinese medical center: a retrospective analysis of 273 cases. Int Urol Nephrol2016; 48: 1691-1698.
22. Lee YH, Kim KP, Kim YG et al. Clinicopathological features of diabetic and nondiabetic renal diseases in type 2 diabetic patients with nephrotic-range proteinuria. Medicine2017; 96: e8047

* Παρελήφθη στις 26/5/2020
Έγινε αποδεκτή μετά από τροποποιήσεις στις 20/6/2020
* Received for publication 26/5/2020
Accepted in revised form 20/5/2020

 

Αλληλογραφία
Μπαλάφα Όλγα
Διεύθυνση: Νεφρολογική Κλινική,
Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων
Στ. Νιάρχου 45200, Ιωάννινα
E-mail olgabalafa@gmail.com
Τηλ.: 26510 99653