Untitled Document

Ελληνική Νεφρολογία 2020;  32 (3):  198 - 209
Πρωτότυπη εργασία
Μέτρα των ιδιωτικών Μονάδων Αιμοκάθαρσης για την αντιμετώπιση της πανδημίας COVID-19
Δ. Κιρμιζής1
Λ. Γιονανλής2
Ι. Δρούλιας3
Ευ. Ευθυμίου4
Α. Σταυρουλόπουλος5
Κ. Τρίγκα6
Π. Τρίγκας6
Ε. Πάνου7
Φ. Μακρής8
Γ. Μηλάτος9
Χ. Μπαλοδήμος10
Π. Νέννες11
Ει. Σταυρινού12
Γ. Ντέτσκας13
Α. Δράκου14
Δ. Παπαδοπούλου15
Ε. Ιντζεβίδου16
Oμάδα Επαγγελματικών Θεμάτων Ελληνικής Νεφρολογικής Εταιρείας
1 Νεφρολογικό Ιατρείο “Νεφρώνας”, Θεσ/νίκη
2 ΜΤΝ Κλινικής Άγιος Λουκάς, Θεσ/νίκη
3 ΜΤΝ Κλινικής “Ευγενίδειο Θεραπευτήριο” & ΜΤΝ Κλινικής “Αττικό Θεραπευτήριο”
4 ΜΧΑ “Νεφρολογικό κέντρο Φροντίς”, Κερατσίνι
5 Νεφρολογικό Ινστιτούτο Αθηνών Nephroexpert
6 ΜΧΑ “Κυανούς Σταυρός” Πάτρα;
7 ΜΤΝ Κλινικής “Εuromedica”, Κοζάνη
8 ΜΧΑ “Μεσόγειος Νεφρολογικό Κέντρο” Π. Φαλήρου
9 ΜΧΑ “Σύγχρονο Νεφρολογικό Κέντρο Άγιος Παντελεήμονας”, Αττική
10 ΜΧΑ “Oλύμπιον”, Αμαλιάδα
11 ΜΧΑ “Αττικός Νεφρός”, Αιγάλεω
12 ΜΤΝ Κλινικής “Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο”, Θεσσαλονίκη
13 ΜΤΝ Κλινικής “Εuromedica”, Ρόδος
14 ΜΤΝ Κλινικής “Ερρίκος Ντυνάν”, Αθήνα,
15 ΜΧΑ “Nephrocare”, Ωραιόκαστρο Θεσ/νίκης
16 ΜΧΑ “Ευαγγελισμός”, Πατρίδα Βέροιας

Περίληψη
Η τρέχουσα πανδημία της λοίμωξης COVID-19 χαρακτηρίζεται από μεγάλη θνητότητα μεταξύ των ασθενών σε αιμοκάθαρση (ΑΚ). Η απομόνωση των ύποπτων ή θετικών για COVID-19 ασθενών και εν γένει η έγκαιρη εφαρμογή μέτρων προφύλαξης από τη λοίμωξη στις Μονάδες ΑΚ αποτελεί μεγάλη πρόκληση. Το παρόν άρθρο παρουσιάζει τα αποτελέσματα ηλεκτρονικής έρευνας που διεξήχθη το πρώτο δεκαπενθήμερο του Απριλίου 2020. Τα στοιχεία που παρουσιάζονται αφορούν συνολικά 35 ιδιωτικές Μονάδες ΑΚ (το 40% των ιδιωτικών Μονάδων) σε όλη την ελληνική επικράτεια, με σύνολο ασθενών σε ΑΚ που ανέρχεται σε 3.000 και μέση ηλικία σε 68 έτη (εύρος 19-102 έτη). Το 94% των Μονάδων έλαβε μέτρα έγκαιρα, πριν τις 15 Μαρτίου 2020. Τα μέτρα για τη διαλογή, αναγνώριση και απομόνωση ασθενών ύποπτων με λοίμωξη COVID-19, για την προστασία του προσωπικού και τη χρήση Ατομικού Εξοπλισμού Προστασίας κρίνονται εύστοχα και αποτελεσματικά, καθώς μέχρι την ημερομηνία της μελέτης καμία Μονάδα δεν είχε αναφέρει κρούσμα COVID-19 μεταξύ των ασθενών σε ΑΚ. Ιδιαίτερες προκλήσεις για τις ιδιωτικές Μονάδες υπήρξαν οι ελλιπείς γνώσεις για τον ιό και οι συχνά ασαφείς, αντικρουόμενες ή μεταβαλλόμενες κατευθυντήριες oδηγίες για την προφύλαξη από τον ιό COVID-19, η χαμηλή ευαισθησία του διαγνωστικού τεστ RT-PCR, και οι πρακτικές δυσκολίες και οικονομικές επιπτώσεις από την εφαρμογή των συνιστώμενων μέτρων. Με τα δεδομένα αυτά, ίσως θα ήταν χρήσιμη η καθιέρωση έγγραφης συναίνεσης των ασθενών των ιδιωτικών Μονάδων για τους κινδύνους λοίμωξης με COVID-19 που είναι αναπόφευκτοι σε ένα βαθμό ανεξαρτήτως των Μέτρων που λαμβάνει η Μονάδα.
Λέξεις κλειδιά: Επιδημία, πανδημία, COVID-19, SARS-CoV-2, κορωνοϊός, Αιμοκάθαρση, ιδιωτικές Μονάδες, απομόνωση, Μέτρα Ατομικού Εξοπλισμού Προστασίας, ερωτηματολόγιο
Εισαγωγή
Η τρέχουσα επιδημία της λοίμωξης COVID-19, που προκαλείται από τον ιό SARS-CoV-2, ένα νέο στέλεχος της οικογένειας των κορωνοϊών, ξεκίνησε από την περιοχή Wuhan της Κίνας τον Δεκέμβριο 2019, και ανακηρύχθηκε σε πανδημία από την Παγκόσμια Oργάνωση Υγείας στις 11 Μαρτίου 2020 (https://www.who.int/ emergencies/diseases/novel-coronavirus2019). Η πανδημία είχε και συνεχίζει να έχει πολύ σημαντικές επιπτώσεις σε όλα τα Υγειονομικά συστήματα σε παγκόσμια κλίμακα1-4. Ιδιαίτερα μεγάλη φαίνεται να είναι η θνητότητα μεταξύ των ηλικιωμένων και ασθενών με άλλα σημαντικά υποκείμενα νοσήματα (comorbidities), στα οποία περιλαμβάνεται η χρόνια νεφρική νόσος τελικού σταδίου (ΧΝΝΤΣ), που ενδεχομένως για ασθενείς σε θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας με χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση (ΑΚ) μπορεί να φτάνει και το 16%5,6. Παράλληλα, η περιοδική και κοινή θεραπεία των ασθενών στις Μονάδες ΑΚ τους θέτει δυνητικά σε επιπλέον κίνδυνο μετάδοσης του ιού. Σε αντίστοιχες περιπτώσεις επιδημιών ή άλλων καταστροφικών καταστάσεων στο παρελθόν η θνητότητα των ασθενών σε ΑΚ ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. Στις αρχές αυτού του αιώνα, τρία μέλη της οικογένειας των κορωνοϊών, οι ιοί SARS-CoV, MERS-CoV και SARS-CoV-2, προκάλεσαν τρεις μείζονες πανδημίες αναπνευστικής λοίμωξης. Σε σύγκριση με τα στελέχη αυτά, ο ιός SARS-CoV-2 πιστεύεται ότι ίσως έχει χαμηλότερη θνησιμότητα, καθώς όμως έχει σαφώς υψηλότερη μεταδοτικότητα προκαλεί πολύ μεγαλύτερο αριθμό θανάτων, και πολύ μεγαλύτερη πίεση στα Υγειονομικά συστήματα και στην παγκόσμια οικονομία. Δεδομένης της ευαισθησίας στις λοιμώξεις και της αυξημένης θνησιμότητας των ασθενών σε ΑΚ καθώς και των ιδιαίτερων απαιτήσεων που έχει η απομόνωση και ο έλεγχος στις Μονάδες ΑΚ των ασθενών που έχουν νοσήσει, καθίσταται πολύ σημαντική η έγκαιρη και αποτελεσματική πρόληψη της μετάδοσης της αναπνευστικής λοίμωξης εντός των Μονάδων ΑΚ.
Στη χώρα μας οι ιδιωτικές Μονάδες ΑΚ έχουν αναλάβει την θεραπεία της πλειοψηφίας των ασθενών σε ΑΚ. Σύμφωνα με πρόσφατες εκτιμήσεις της Ελληνικής Νεφρολογικής Εταιρείας (ΕΝΕ)7 από το σύνολο των περίπου 12.000 ασθενών με ΧΝΝΤΣ σε ΑΚ στη χώρα μας, περίπου οι 7.700 (64%) αντιμετωπίζονται στις ιδιωτικές Μονάδες. Το παρόν άρθρο παρουσιάζει τα αποτελέσματα ηλεκτρονικής έρευνας που διεξήχθη το πρώτο δεκαπενθήμερο του Απριλίου 2020. Σκοπός της έρευνας ήταν να αποτυπώσει τον χρόνο και τρόπο αντίδρασης των Μονάδων και την πολιτική τους έναντι της πανδημίας, καθώς και να εντοπίσει πιθανές μη ενδεικνυόμενες πρακτικές, αλλά και τα προβλήματα και τις προκλήσεις που αντιμετωπίζουν οι ιδιωτικές Μονάδες κατά την παρούσα περίοδο της πανδημίας.
Μέθοδοι
Η παρούσα μελέτη έγινε με τη χρήση ηλεκτρονικού ερωτηματολογίου που απευθύνθηκε στους καταχωρημένους στο αρχείο της ΕΝΕ Νεφρολόγους των ιδιωτικών Μονάδων, το διάστημα 30 Μαρτίου έως 12 Απριλίου 2020, μέσω της πλατφόρμας Survey Monkey. Το ερωτηματολόγιο αποτελούνταν από 10 ερωτήσεις, κατά κύριο λόγο πολλαπλών επιλογών με δυνατότητα πολλαπλών απαντήσεων σε κάθε ερώτηση, καθώς ο στόχος της έρευνας ήταν κυρίως η καταγραφή της πρακτικής των Μονάδων και η ανάγνωση των σχετικών ποσοστών των απαντήσεων θα πρέπει να γίνει υπό αυτό το πρίσμα. Τρεις ερωτήσεις αφορούσαν τα μέτρα που λαμβάνονται για τους ασθενείς, δύο ερωτήσεις αφορούσαν τα μέτρα που λαμβάνονται για το προσωπικό, και οι υπόλοιπες ερωτήσεις αφορούσαν στατιστικά/επιδημιολογικά δεδομένα. O μέσος χρόνος συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου ήταν 7 λεπτά. Σε δεύτερο χρόνο ζητήθηκαν διευκρινήσεις για συγκεκριμένες ασαφείς απαντήσεις ή μεμονωμένες απαντήσεις, για τις οποίες υπήρχε υπόνοια λανθασμένης απάντησης. Oι απαντήσεις συλλέχθηκαν στην πλατφόρμα Survey Monkey από τον ίδιο συγγραφέα (Δ.Κ.), ο οποίος δεν είχε γνώση της Μονάδας στην οποία εργάζεται κάθε συμμετέχων. Η συλλογή των απαντήσεων, ο υπολογισμός των ποσοστών και ο σχεδιασμός των διαγραμμάτων έγιναν αυτόματα από την πλατφόρμα Survey Monkey, χωρίς καμία επεξεργασία των δεδομένων. Δεκαεννέα συμμετέχοντες δεν επιθυμούσαν να συμπεριληφθούν στους συγγραφείς αυτής της εργασίας.
Αποτελέσματα
Συνολικά ελήφθησαν απαντήσεις από 35 Μονάδες όλης της ελληνικής επικράτειας, που αντιπροσωπεύουν το 40% των ιδιωτικών Μονάδων της χώρας, με συνολικό αριθμό ασθενών που ανέρχεται σε 3.000 ασθενείς κατά δήλωση των συμμετεχόντων, και μέση ηλικία 68 έτη (εύρος 19-102 έτη). Η γεωγραφική κατανομή των Μονάδων που συμμετείχαν στην έρευνα φαίνεται στην Εικόνα 1. Συνοπτικά, 10 Μονάδες (28%) βρίσκονταν στην Αθήνα/Αττική, 10 Μονάδες (28%) στην ευρύτερη Μακεδονία, 7 Μονάδες (20%) στην Θεσσαλονίκη, 3 Μονάδες (9%) στην Πελοπόννησο, 2 Μονάδες (6%) στην Κεντρική Ελλάδα, και από μία Μονάδα (3%) στη Θεσσαλία, την Κρήτη και τα νησιά του Αιγαίου.

1. Χρόνος αντίδρασης των Μονάδων
Από τις απαντήσεις προκύπτει ότι μια Μονάδα (3%) δεν έλαβε μέτρα, διότι όλα τα ύποπτα ή επιβεβαιωμένα περιστατικά παραπέμπονταν σε κέντρο αναφοράς (κρατικό νοσοκομείο) για ΑΚ. Από τις υπόλοιπες 34 Μονάδες, οι 11 Μονάδες (32%) έλαβαν μέτρα ήδη πριν τις 29 Φεβρουαρίου 2020, οι 22 Μονάδες (64%) κατά το διάστημα μεταξύ 1 και 15 Μαρτίου 2020 και μόλις μία Μονάδα (3%) έλαβε μέτρα μετά τις 15 Μαρτίου 2020 (Εικ. 2). Oκτώ Μονάδες (22%) εκπαίδευσαν το προσωπικό στα μέτρα προφύλαξης έναντι του ιού.

2. Εισηγητές των μέτρων
Σε 23 Μονάδες τα μέτρα εισηγήθηκαν συλλογικά οι Νεφρολόγοι της Μονάδας (66%), ενώ σε μια από τις Μονάδες αυτές τα μέτρα συμφωνήθηκαν από όλους τους Νεφρολόγους που εργάζονταν σε Μονάδες της ίδιας επιχειρηματικής αλυσίδας. Σε δέκα Μονάδες (29%) τα μέτρα αποφάσισε ο Επιστημονικά Υπεύθυνος Νεφρολόγος, ενώ σε δύο Μονάδες (6%) τα μέτρα φαίνεται να τα αποφάσισε κατά κύριο λόγο η Διοίκηση της επιχείρησης. Επιπλέον, σε επτά Μονάδες (20%) συμμετείχε στις αποφάσεις επίσης το νοσηλευτικό προσωπικό, και μόνο σε μία Μονάδα (3%) συμμετείχαν επίσης οι ασθενείς.
3. Μέτρα για τη διαλογή, αναγνώριση και απομό­νωση ασθενών ύποπτων με λοίμωξη COVID-19
Τα πιο δημοφιλή μέτρα (Εικ. 3) ήταν η θερμομέτρηση όλων των ασθενών κατά την είσοδό τους στη Μονάδα (97%) και η εφαρμογή χειρουργικής μάσκας σε όλους τους ασθενείς κατά την είσοδό τους στη Μονάδα (92%). Το 89% των Μονάδων έχει δώσει οδηγίες στους ασθενείς να επικοινωνούν με τη Μονάδα πριν προσέλθουν για ΑΚ σε περίπτωση εμφάνισης ύποπτων συμπτωμάτων, ενώ στο 84% των Μονάδων εφαρμόζεται εκτίμηση (triage) των συμπτωματικών ασθενών σε απομονωμένο χώρο πριν την είσοδό τους στη Μονάδα. Το 78% των Μονάδων διαθέτει χαρτομάντιλα για τον βήχα, καλάθια και αντισηπτικό στην είσοδο ή/και στον χώρο υποδοχής/αναμονής. Το 70% των Μονάδων έχει διανείμει στους ασθενείς έντυπο υλικό για τα μέτρα προφύλαξης έναντι του ιού. Στο 51% των Μονάδων οι συμπτωματικοί ασθενείς που μετακινούνται με μεταφορικό μέσο της Μονάδας έχει προβλεφθεί να μετακινούνται με μεμονωμένα δρομολόγια, ενώ στο 32% των Μονάδων οι συμπτωματικοί ασθενείς εισέρχονται στη Μονάδα από ιδιαίτερη είσοδο. Το ίδιο ποσοστό των Μονάδων υποβάλλει τους ασθενείς σε λήψη δείγματος για εργαστηριακό έλεγχο για τον ιό κατά την πρώτη προσέλευσή τους στη Μονάδα αφού εμφανίσουν συμπτώματα, ενώ το 11% των Μονάδων παρακολουθεί τους συμπτωματικούς ασθενείς με επαναληπτικά τεστ για την ανίχνευση του ιού. Μία μόνο Μονάδα (3%) δεν λαμβάνει ιδιαίτερα μέτρα, καθώς οι συμπτωματικοί ασθενείς μεταφέρονται για ΑΚ σε κρατικό νοσοκομείο/κέντρο αναφοράς.


4. Μέτρα για την απομόνωση και αιμοκάθαρση ασθενών ύποπτων για COVID-19
Η πολιτική απομόνωσης των συμπτωματικών ασθενών (ύποπτων για COVID-19) φαίνεται να διαφέρει σημαντικά μεταξύ των Μονάδων (Εικ. 4). Το 68% των Μονάδων διαθέτει ιδιαίτερο χώρο υποδοχής/αναμονής για τους συμπτωματικούς ασθενείς. Το 70% των Μονάδων διαθέτει ειδικό χώρο απομόνωσης που χρησιμοποιείται αποκλειστικά για τη θεραπεία των ύποπτων για COVID-19 ασθενών, ενώ το 22% χρησιμοποιεί τους χώρους απομόνωσης για ασθενείς με αιματογενώς μεταδιδόμενα νοσήματα για την απομόνωση των συμπτωματικών ασθενών. Τέσσερις Μονάδες (11%) έχουν αποφασίσει να εφαρμόσουν την ΑΚ των συμπτωματικών σε ομάδες (cohort) σε χώρο αποκλειστικής χρήσης από συμπτωματικούς ασθενείς, εκτός της κύριας αίθουσας ΑΚ. Μια από τις Μονάδες αυτές σχεδιάζει να χρησιμοποιήσει τον ίδιο χώρο για την ΑΚ όχι μόνο των ύποπτων για COVID-19 ασθενών, αλλά επίσης και των ασθενών με επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID-19. Μόλις 7 Μονάδες (20%) σχεδιάζουν να μεταφέρουν την ΑΚ των συμπτωματικών ασθενών στην τελευταία βάρδια, μετά την αποχώρηση των μη συμπτωματικών ασθενών. Το 70% των Μονάδων διαθέτουν προσωπικό αποκλειστικά για τη θεραπεία των συμπτωματικών ασθενών.


Σχετικά με τους ασθενείς που έχουν πιθανώς εκτεθεί στον ιό (επαφή με άτομο με επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID-19) (Εικ. 5), η πολιτική στο 66% των Μονάδων είναι να τους αντιμετωπίζει ως ύποπτους για COVID-19 και να ακολουθεί την πολιτική της Μονάδας για τα ύποπτα κρούσματα, ενώ μόλις το 14% των Μονάδων σχεδιάζει να τους υποβάλλει σε εργαστηριακό τεστ για επιβεβαίωση της διάγνωσης. Αντίθετα τέσσερις Μονάδες (11%) έχουν προβλέψει να εφαρμόσουν ειδικά μέτρα ύποπτης λοίμωξης COVID-19 στους ασθενείς που έχουν εκτεθεί στον ιό, μόνο εάν αυτοί εμφανίζουν συμπτώματα, με τις δύο από τις Μονάδες αυτές να προβλέπουν να τους υποβάλλουν και σε εργαστηριακό τεστ για την ανίχνευση του ιού.

 

5. Μέτρα Ατομικού Εξοπλισμού Προστασίας (ΜΑΕΠ)
Πέρα από τη χρήση γαντιών και απλής χειρουργικής μάσκας, η πολιτική στο 77% των Μονάδων περιλαμβάνει επίσης τη χρήση οφθαλμικής προστασίας (γυαλιά ή ασπίδα προσώπου) (Εικ. 6). Τα ΜΑΕΠ χρησιμοποιούνται από το προσωπικό που χειρίζεται ύποπτο ή επιβεβαιωμένο κρούσμα COVID-19 στο 90% των απαντήσεων και από το προσωπικό που χειρίζεται μόνο επιβεβαιωμένο κρούσμα COVID-19 στο 10% των απαντήσεων. Στο 67% των Μονάδων αναφέρθηκε επάρκεια ΜΑΕΠ, ενώ ελλείψεις στα ΜΑΕΠ αναφέρθηκαν στο 8% των Μονάδων.

6. Μέτρα για την προστασία του προσωπικού
Απάντησαν 34 συμμετέχοντες. Από τις απαντήσεις προέκυψε ότι το 62% των Μονάδων λαμβάνει δείγματα από το συμπτωματικό προσωπικό για εργαστηριακό έλεγχο λοίμωξης COVID-19 (Εικ. 7). Η πολιτική για τα συμπτωματικά μέλη του προσωπικού στο 59% των Μονάδων είναι η απομόνωση για 14 ημέρες, και στο 9% των Μονάδων απομόνωση για 7 ημέρες. Το 50% των Μονάδων εφαρμόζει εργαστηριακό έλεγχο για λοίμωξη COVID-19 πριν την επάνοδο του εργαζόμενου στην εργασία.

Συζήτηση
Τα στοιχεία που παρουσιάζονται αφορούν συνολικά 35 ιδιωτικές Μονάδες ΑΚ (το 40% των ιδιωτικών Μονάδων) σε όλη την ελληνική επικράτεια και, κατά την προσιτή σε μας βιβλιογραφία, αποτελεί την πρώτη παρόμοια μελέτη στο θέμα αυτό στη χώρα μας και μια από τις πιο αντιπροσωπευτικές διεθνώς. Είναι πολύ σημαντικό ότι η μεγάλη πλειοψηφία των Μονάδων φέρεται να έλαβε μέτρα νωρίτερα από τις 15 Μαρτίου 2020, και πιθανώς πριν ανακηρυχθεί η πανδημία COVID-19 από τον Π.O.Υ. στις 11 Μαρτίου 2020. Την περίοδο εκείνη οι μόνες δημοσιευμένες οδηγίες για την αντιμετώπιση της πανδημίας στις Μονάδες ΑΚ ήταν της Ταϊβανέζικης4, της Αμερικάνικης (ASN)8, και της Κινέζικης Νεφρολογικής Εταιρείας (CSN)9 καθώς και οι online οδηγίες του Αμερικάνικου Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (Centers for Disease Control and Prevention, CDC)10,11. Αντίθετα, η ιστοσελίδα του ERA-EDTA με οδηγίες και πληροφορίες για τον COVID-19 (https://www.era-edta.org/ en/covid-19-news-and-information/) αναρτήθηκε online στις 13 Μαρτίου, οι οδηγίες της Ιταλικής Νεφρολογικής Εταιρείας12 δημοσιεύθηκαν στις 16 Μαρτίου, οι οδηγίες της ομάδας εργασίας της ERA-EDTA για την Αιμοκάθαρση EuDial13 και οι οδηγίες της Αγγλικού Εθνικού Ινστιτούτου Αριστείας στην Υγεία και την Περίθαλψη (NICE)14 στις 20 Μαρτίου.
Στη χώρα μας, αν και ο Εθνικός Oργανισμός Δημόσιας Υγείας (ΕOΔΥ) είχε εκδώσει ήδη από τον Φεβρουάριο γενικές οδηγίες για την προφύλαξη από τον COVID-19, η επίσημη κατευθυντήρια οδηγία για τις Μονάδες ΑΚ εκδόθηκε μόλις στις 24 Μαρτίου 202015. Η Ελληνική Νεφρολογική Εταιρεία στις 4 Μαρτίου 2020 είχε αποστείλει email στα μέλη της παραπέμποντας στις γενικές οδηγίες του ΕOΔΥ και στη συνέχεια αναρτούσε στην ιστοσελίδα της τις κατευθυντήριες οδηγίες που εξέδιδαν κατά διαστήματα οι διεθνείς επιστημονικοί φορείς.
Τα βασικά μέτρα που προτείνουν οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαλογή, αναγνώριση και απομόνωση ασθενών ύποπτων με λοίμωξη COVID-19 ακολουθήθηκαν από τη μεγάλη πλειοψηφία των Μονάδων. Τα κυριότερα μέτρα φαίνονται στον Πίνακα 1.




Αποτίμηση των μέτρων που έλαβαν οι ιδιωτικές Μονάδες ΑΚ
Τα μέτρα που φέρονται να έλαβαν οι ιδιωτικές Μονάδες, κατά τις απαντήσεις της παρούσας έρευνας, φαίνεται να ακολουθούν σε μεγάλο ποσοστό τις Oδηγίες του ΕOΔΥ και των διεθνών φορέων (Πίν. 1) 4,8,15-18. Εντούτοις υπήρξαν και κάποιες ανορθόδοξες απαντήσεις που κινούνται εκτός των Oδηγιών, ως εξής:
1.   Σε δύο Μονάδες τα μέτρα φέρεται να τα αποφάσισε η Διοίκηση της επιχείρησης, χωρίς γνωμοδότηση του Υπεύθυνου Νεφρολόγου.
2.   Μια Μονάδα εφαρμόζει την ΑΚ τόσο των ύποπτων όσο και των επιβεβαιωμένων κρουσμάτων στον ίδιο χώρο (cohort).
3.   Το 30% των Μονάδων δεν ανέφεραν ότι διαθέτουν προσωπικό αποκλειστικά για τη θεραπεία των συμπτωματικών ασθενών.
4.   Το 34% των Μονάδων δεν αντιμετωπίζει τους ασθενείς που έχουν εκτεθεί στον ιό ως ύποπτους για COVID-19, ενώ το 11% αντιμετωπίζει τους ασθενείς που έχουν εκτεθεί στον ιό ως ύποπτους για COVID-19, μόνο εάν αυτοί εμφανίζουν συμπτώματα.
5.   Μόλις το 14% των Μονάδων υποβάλλει τους ασθενείς που έχουν εκτεθεί στον ιό, ως ύποπτους για COVID-19, σε εργαστηριακό τεστ για επιβεβαίωση της διάγνωσης.
6.   Το 23% των Μονάδων δεν ανέφεραν χρήση οφθαλμικής προστασίας (γυαλιά ή ασπίδα προσώπου) από το προσωπικό.
7.   Στο 8% των απαντήσεων αναφέρθηκε έλλειψη ΜΑΕΠ.
8.   Τα ΜΑΕΠ χρησιμοποιούνται από το προσωπικό που χειρίζεται μόνο επιβεβαιωμένο κρούσμα COVID-19 στο 10% των απαντήσεων.
9.   Το 38% των Μονάδων δεν ανέφερε ότι λαμβάνει δείγματα από το συμπτωματικό προσωπικό για εργαστηριακό έλεγχο λοίμωξης COVID-19.
10. Το 9% των Μονάδων εφαρμόζει απομόνωση του συμπτωματικού προσωπικού μόνο για 7 ημέρες.
11. Μόνο στο 50% των Μονάδων πριν το προσωπικό επιστρέψει στην εργασία του από την απομόνωση υποβάλλεται σε εργαστηριακό τεστ RT-PCR.
Προκλήσεις για τις ιδιωτικές Μονάδες ΑΚ
1. Ελλιπείς γνώσεις και ασαφείς Oδηγίες για την προφύλαξη από τον ιό COVID-19
Η πανδημία του ιού COVID-19 αποτελεί μια πρωτόγνωρη κατάσταση που αφορά μια πρωτοεμφανιζόμενη ιογενή λοίμωξη με ιδιαίτερα υψηλή μεταδοτικότητα, με την οποία η ανθρωπότητα δεν είχε ξαναέρθει σε επαφή και ως εκ τούτου έναντι της οποίας ο πληθυσμός σε παγκόσμια κλίμακα δεν έχει ανεπτυγμένη ανοσία. Oι γνώσεις, όσον αφορά τη συμπεριφορά του ιού, είναι ελλιπείς και ως εκ τούτου και τα προτεινόμενα μέτρα συστήνονται με σχετική επιφύλαξη, ενώ πολλές φορές τα συνιστώμενα μέτρα αναπροσαρμόζονται ανάλογα με τις συνθήκες και την εξέλιξη της πανδημίας, σε τοπικό ή εθνικό επίπεδο. Επιπλέον, η επιτυχία των μέτρων που λαμβάνονται προφανώς εξαρτάται όχι μόνο από τη Διοίκηση και τους Νεφρολόγους που αποφάσισαν τα μέτρα, αλλά επίσης από τους ίδιους τους ασθενείς που καλούνται να τα εφαρμόσουν. Είναι πολύ σημαντικό ότι, παρά τα όποια μέτρα λαμβάνονται, ο κίνδυνος μετάδοσης της λοίμωξης COVID-19 μέσα στις Μονάδες εξακολουθεί να είναι πραγματικός, πολύ δε περισσότερο εφόσον είναι γνωστό ότι δεν αναπτύσσουν συμπτώματα όλοι οι ασθενείς με COVID-19 και επομένως είναι βέβαιο ότι η εκτίμηση (screening/triage) των ασθενών δεν είναι απόλυτα σίγουρη μέθοδος έγκαιρης ανίχνευσης των ύποπτων κρουσμάτων.
Στη χώρα μας, αν και είχαν εκδοθεί από τον ΕOΔΥ διάφορες επιμέρους Oδηγίες για την προφύλαξη από τον COVID-19 ήδη από τον Φεβρουάριο, υπήρξε σχετική καθυστέρηση στην επίσημη δημοσίευση των επίσημων Oδηγιών του ΕOΔΥ για τις Μονάδες ΑΚ, με αποτέλεσμα κάθε Μονάδα να αναγκασθεί να αποφασίσει τη δική της πολιτική. Η απουσία κεντρικής πολιτικής και ελέγχου στην περίπτωση αυτή μπορεί να κρύβει κινδύνους, δεδομένου ότι οι περισσότερες από τις Μονάδες είναι μεμονωμένες (stand-alone) ΜΧΑ και δεν διαθέτουν προσωπικό με ειδικές γνώσεις και εμπειρία στον έλεγχο των λοιμώξεων, ιδίως με τόσο υψηλή μεταδοτικότητα.
Επιπλέον οι διεθνείς Oδηγίες είχαν αρκετές ασάφειες. Π.χ. ο συνιστώμενος χρόνος απομόνωσης του προσωπικού με συμπτώματα ήταν είτε 7 είτε 14 ημέρες σε διαφορετικές Oδηγίες ή ακόμη μεταβλήθηκε από 7 αρχικά σε 14 ημέρες απομόνωσης αργότερα, όπως στις Αγγλικές Oδηγίες. Η ασάφεια αυτή πιθανώς εξηγεί τα αντίστοιχα αποτελέσματα που καταγράφηκαν στην παρούσα μελέτη. Επιπλέον υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις για το εάν οι θάλαμοι που προορίζονται για τους ασθενείς με αιματογενώς μεταδιδόμενα νοσήματα (ηπατικοί θάλαμοι) θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για την απομόνωση ασθενών με COVID-1919. Παράλληλα, έχει διατυπωθεί η άποψη ότι δεν υπάρχει λόγος οι ασυμπτωματικοί ασθενείς να φορούν χειρουργική μάσκα10.
2. Δυσχέρειες στην κλινική εφαρμογή και ερμηνεία του τεστ ανίχνευσης του ιού COVID-19
Λόγω της μεγάλης ταχύτητας μετάδοσης της λοίμωξης σε αρκετές περιπτώσεις αναφέρθηκε έλλειψη αντιδραστηρίων, για την οποία απαιτήθηκε η κατεπείγουσα παραγγελία αντιδραστηρίων από τον ΕOΔΥ20. Επιπλέον, η έκδοση του αποτελέσματος του τεστ RT-PCR σε μερικές περιπτώσεις έπαιρνε αρκετές ημέρες. Στην περίπτωση αυτή οι συμπτωματικοί ασθενείς αντιμετωπίζονται ως θετικοί σε COVID-19, κατά την παράγραφο V, εντούτοις η αναμονή του αποτελέσματος είναι φυσικό να προκαλεί ανησυχία.
Επιπλέον, το ίδιο το τεστ RT-PCR ανιχνεύει ιϊκό RNA και όχι κάποιο αντιγόνο του ιού, και επομένως, η κλινική ερμηνεία του αποτελέσματος πρέπει να γίνεται με επιφυλακτικότητα και πάντα σε συνδυασμό με τα κλινικά και τα ακτινολογικά ευρήματα. Η επιτυχία του τεστ εξαρτάται απόλυτα από το είδος του δείγματος, με τα πτύελα να είναι καλύτερα από το στοματοφαρυγγικό επίχρισμα κι αυτό καλύτερο από το ρινοφαρυγγικό επίχρισμα.
Το τεστ μπορεί να δώσει έως 30% ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, που σημαίνει ότι υπάρχει πραγματικός κίνδυνος άτομα με τη λοίμωξη να διαγνωσθούν ως αρνητικοί και να νοσηλευθούν μαζί με τους υγιείς, ή προσωπικό που διασπείρει τον ιό να επιτραπεί να εργάζεται με υγιείς ασθενείς. Γενικά, ενώ οι ασθενείς θεωρούνται ότι μεταδίδουν τον ιό κατά το διάστημα που είναι συμπτωματικοί, εντούτοις έχουν αναφερθεί περιπτώσεις θετικοποίησης του τεστ RT-PCR και μετάδοσης του ιού πριν την εκδήλωση συμπτωμάτων16.
3. Πρακτικές δυσκολίες και οικονομικές επιπτώσεις συνιστώμενων Μέτρων
Αρκετά από τα προτεινόμενα Μέτρα δεν είναι εφικτό να εφαρμοσθούν από όλες τις Μονάδες. Έτσι οι ανάγκες για απομόνωση των διαφόρων ομάδων (ασθενείς με ηπατίτιδα Β, ύποπτη λοίμωξη COVID-19, επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID-19, έκθεση σε COVID-19), ενδεχομένως υπερβαίνουν τις χωροτακτικές δυνατότητες αρκετών ιδιωτικών Μονάδων. Παρομοίως, πολλές Μονάδες δεν είναι δυνατόν να διαθέσουν ξεχωριστή είσοδο ή αίθουσα αναμονής για τους συμπτωματικούς ασθενείς.
Σε περιπτώσεις πανδημίας η βασική πρόκληση για τις ιδιωτικές Μονάδες είναι να αποφασισθούν μέτρα που να μπορούν πρακτικά να εφαρμοσθούν, καθώς η άμεση λήψη μέτρων πρόληψης σε τόσο ευρεία κλίμακα συνεπάγεται πολύ σημαντικά κόστη, που με τη σειρά τους μπορεί να έχουν άμεσο αντίκτυπο στη δυνατότητά των Μονάδων να εξυπηρετήσουν άλλες βασικές υποχρεώσεις τους, όπως πχ ο ομαλός εφοδιασμός τους με αναλώσιμα ΑΚ, η εξυπηρέτηση άλλων οικονομικών υποχρεώσεων, η μισθοδοσία, κ.ο.κ. Χαρακτηριστικά παραδείγματα μέτρων που μπορεί να μην είναι εφαρμόσιμα σε ορισμένες ιδιωτικές Μονάδες είναι η ανάγκη επιπλέον προσωπικού για να καλυφθούν οι ανάγκες για απομόνωση αφενός των ασθενών και αφετέρου του προσωπικού που εμφανίζει συμπτώματα, η προμήθεια επαρκών ποσοτήτων ΑΕΠ, η διαμόρφωση των αναγκαίων χώρων απομόνωσης στη Μονάδα, η εξασφάλιση μεμονωμένης μεταφορά των συμπτωματικών ασθενών με μεταφορικά μέσα της Μονάδας, κ.ο.κ.
Περιορισμοί της μελέτης
O κυριότερος εγγενής περιορισμός της παρούσας μελέτης είναι ότι βασίστηκε στις απαντήσεις των συμμετεχόντων σε ένα περιορισμένο ερωτηματολόγιο πολλαπλών επιλογών που, ως τέτοιο, υπόκειται σε μεγάλο βαθμό στην υποκειμενική κρίση, την ορθή κατανόηση των ερωτήσεων και των απαντήσεων πολλαπλών επιλογών και την ακρίβεια των απαντήσεων, καθώς και τυχόν προκαταλήψεις (biases) των συμμετεχόντων, όπως πχ προκατάληψη απόδοσης (performance bias). Αποφεύχθηκαν κατά το δυνατό προκαταλήψεις επιλογής (selection biases), καθώς το ερωτηματολόγιο απευθύνθηκε σε όλες τις γνωστές σε εμάς διευθύνσεις email ιδιωτών Νεφρολόγων της χώρας, όπως και προκαταλήψεις ερωτητή (interviewer biases), καθώς η επεξεργασία των απαντήσεων έγινε με τυφλό τρόπο, ως προς τις Μονάδες που απάντησαν.
Συμπεράσματα
Η μεγάλη πλειοψηφία των ιδιωτικών Μονάδων αντέδρασε γρήγορα και σωστά, λαμβάνοντας έγκαιρα μέτρα για την προφύλαξη και τον περιορισμό του ιού COVID-19, παρότι οι επίσημες Oδηγίες του ΕOΔΥ για τις Μονάδες εκδόθηκε αρκετά καθυστερημένα. Εντούτοις, τα μέτρα που έλαβαν κάποιες Μονάδες και αναλύονται παραπάνω χρήζουν περαιτέρω συζήτησης και πιθανώς αναθεώρησης, καθώς κινούνται εκτός των μέτρων στα οποία συγκλίνουν οι διάφορες Oδηγίες (Πίν. 1.). Καμία από τις Μονάδες της μελέτης δεν ανέφερε να βρέθηκε κάποιος ασθενής τους θετικός για COVID-19, το διάστημα μέχρι τις 12 Απριλίου 2020. Είναι σημαντικό να γίνει αντιληπτό ότι, παρά τα μέτρα που λαμβάνουν οι Μονάδες εξακολουθεί να υπάρχει κίνδυνος τόσο για τους ασθενείς όσο και για το προσωπικό. Παραμένει επίσης ασαφής η πολιτική που πρέπει να ακολουθηθεί από τις Μονάδες κατά τη σταδιακή άρση των μέτρων κατά της πανδημίας COVID-19. Με τα δεδομένα αυτά, μια χρήσιμη σύσταση ίσως θα ήταν οι ασθενείς των ιδιωτικών Μονάδων να υπογράφουν έντυπο συναίνεσης όπου θα αναγράφεται ότι τα μέτρα που εφαρμόζει η Μονάδα είναι σύμφωνα με τις πιο πρόσφατες γνώσεις για τη λοίμωξη COVID-19, θα διευκρινίζεται όμως ότι πολλά είναι ακόμη άγνωστα για τον ιό, κάτι το οποίο θα πρέπει να γίνει αποδεκτό από τους ασθενείς, όπως και ο κίνδυνος να εμφανίσουν λοίμωξη από τον ιό COVID-19, παρά τα όποια μέτρα ελήφθησαν. O ΕOΔΥ, ως αρμόδιο κρατικό όργανο, θα πρέπει να έχει πιο έγκαιρη και άμεση επίβλεψη και καθοδήγηση της πολιτικής των Μονάδων, με στόχο την πρόληψη της διάδοσης του ιού, παρά τον έλεγχο κατόπιν του εντοπισμού νέων κρουσμάτων.
Abstract
Policies against the COVID-19 pandemic imple­men­ted by Greek privately owned Haemodialysis Units. D. Kirmizis1, L. Gionanlis2, J. Droulias3, E. Efthymiou4, A. Stavroulopoulos5, K. Trigka6, P. Trigkas6,  E. Panou7, F. Makris8, G. Milatos9, C. Balodimos10, P. Nennes11, E. Stavrinou12, G. Ntetskas13, A. Drakou14, D. Papadopoulou15, E. Intzevidou16. 1“Nephron” Medical Practice, Thessaloniki, 2“St Luke” Hospital, Thessaloniki, 3“Eugenideio” Hospital, DTCA “Attiko”, Athens, 4“Frontis” Dialysis Unit, Keratsini, 5Kidney Institute “Nephroexpert”, Athens, 6“Kyanous Stayros” Dialysis Unit, Patras, 7General Clinic “Euromedica Zoodohoss Pigi”, Kozani, 8“Mesogeios” Dialysis Centre, Palaio Faliro, 9Contemporary Nephrological Centers “Agios Panteleimonas”, 10“Olympion” Dialysis Centre, Amalias, 11“Attikos Nefros” Dialysis Unit, Egaleo, 12“Interbalkan” Medical Centre, Thessaloniki, 13General Clinic “Euromedica”, Rhodes, 14“Henry Dunant” Hospital, Athens, 15“Nephrocare” Dialysis Unit, Oreokastro, Thessaloniki, 16“Evangelismos” Dialysis Unit, Patrida, Imathia. Hellenic Nephrology 2020; 32 (3): 198-209.
Background-Aim: The ongoing COVID-19 pandemic is characterised by high mortality amongst patients on haemodialysis (HD). The timely and effective implementation by HD Units (HDUs) of policies against the pandemic can be challenging. We present herein the results from a survey on the measures for the prevention, mitigation and containment of the COVID-19 infection implemented by HDUs running privately throughout Greece.
Materials: The survey that took place within the first fortnight of April 2020, consisted of an electronic questionnaire that was addressed to all accessible to us Consultant Nephrologists working in private HDUs across Greece.
Results: All in all, data from 35 private HDUs throughout Greece were collected, treating overall around 3000 HD patients, with a mean age of 68 years (range 19-102 years). 94% of the HDUs implemented a policy against the spread of COVID-19 infection before the 15th March 2020.
Conclusions: As expected, policies against COVID-19 differed significantly amongst various
HDUs. Policies were decided on a Unit by Unit basis as currently in Greece there is no central State Governance or Regulatory body for privately owned HDUs. The implemented policies against COVID-19 were in large effective, as evidenced by the fact that by the time this survey was concluded no Unit reported any positive for COVID-19 patient. The majority of the HDUs implemented their policies in a timely manner, well before many of the guidelines against COVID-19 for HD were published. Policy making by the HDUs was challenged by the unclear, conflicting, changing or not timely published guidelines, incomplete knowledge and understanding on COVID-19 transmission, the rather low sensitivity of the RT-PCR diagnostic test for COVID-19, as well as the financial burden entailed by the implementation of recommended measures. Given the uncertainties about the COVID-19 transmission, perhaps consenting HD patients for the existing risks for COVID-19 infection regardless of the policy of each private HD Unit might be a necessity.
Key words: epidemic, pandemic, COVID-19, SARS-CoV-2, Corona virus, haemodialysis, private Units, isolation, personal protection equipment, survey
Βιβλιογραφία
1. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020; 382: 727-733.
2. Mahase E. Coronavirus covid-19 has killed more people than SARS and MERS combined, despite lower case fatality rate. BMJ 2020; 368: m641.
3. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395: 497-506.
4. Naicker S, Yang C-W, Hwang S-J, Liu B-C, Chen J-H, Jha V. The Novel Coronavirus 2019 epidemic and kidneys. Kidney Int 2020; 97: 824-828.
5. Syed-Ahmed M, Narayanan M. Immune Dysfunction and Risk of Infection in Chronic Kidney Disease. Adv Chro­nic Kidney Dis 2019; 26: 8-15.
6. Ma Y, Diao B, Lv X, et al. 2019 novel coronavirus disease in hemodialysis (HD) patients: Report from one HD center in Wuhan, China. (διαθέσιμο στο: https://www. medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.24.20027201v2 όπως ήταν στις 14/03/2020).
7. Επιστολή της Ελληνικής Νεφρολογικης Εταιρειας Προς ΕOΔΥ 2-4-2020 (διαθέσιμο στο:  https://www.ene.gr/ DOCUMENTS/2020/2020_04_02_2.pdf, όπως ήταν στις 28/04/2020)
8. American Society of Nephrology. Information for Screening and Management of COVID-19 in the Outpatient Dialysis Facility (διαθέσιμο στο https://www.asn-online. org/covid-19/ASN, όπως ήταν στις 28/02/2020)
9. Expert team of Chinese Medical Association Nephrology Branch. Recommendations for prevention and control of novel coronavirus infection in blood purification center (room) from the Chinese Medical Association Nephrology Branch[J]. Chinese Journal of Nephrology 2020; 36: 82-84
10. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Additional Guidance for Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed COVID-19 in Outpatient Hemodialysis Facilities (διαθέσιμο στο: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcarefacilities/dialysis.html όπως ήταν την 28/04/2020)
11. Centers for Disease Control and Prevention. Screening Dialysis Patients for COVID-19 (διαθέσιμο στο: https:// www.cdc.gov/coronavirus/2019ncov/hcp/dialysis/screening.html όπως ήταν την 28/04/2020)
12. Società Italiana Nefrologia, Sezione Emilia-Romagna. Recommendations Regarding Patients With Renal Disease Who Need Hemodialysis Treatment - Indications For The Staff Who Must Perform The Dialytic Procedures In Covid-19 Chronic Hd And Patients With Acute Renal Failure. (διαθέσιμο στο: https://www.ene.gr/ DOCUMENTS/2020/Recommendations-for-Dialysis. COVID-19-SIN-ER.PDF όπως ήταν στις 28/04/2020)
13. Basile C, Combe C, Pizzarelli F, et al. Recommendations for the prevention, mitigation and containment of the emerging SARS-CoV-2 (COVID-19) pandemic in haemodialysis centres. Nephrol Dial Transplant. 2020;35: 737-741.
14. NICE guideline [NG160]. COVID-19 rapid guideline: dialysis service delivery (διαθέσιμο στο: https://www. nice.org.uk/guidance/ng160/resources/covid19-rapid-guidelinedialysis-service-delivery-pdf-66141894031045; δημοσιεύθηκε online στις 20/032020, τελευταία ανα­θεώρηση στις 28/04/2020)
15. ΕOΔΥ. Oδηγίες για τον περιορισμό της μετάδοσης COVID-19 σε Μονάδες Τεχνητού Νεφρού (διαθέσιμο στο: https://eody.gov.gr/odigies-gia-ton-periorismo-tis-metadosiscovid-19-se-monades-technitoy-nefroy /?print=print όπως ήταν στις 28/04/2020)
16. Kliger AS, Silberzweig J. Mitigating Risk of COVID-19 in Dialysis Facilities. Clin J Am Soc Nephrol 2020; doi: 10.2215/CJN.03340320
17. Public Health England: COVID-19: infection prevention and control guidance. Updated 27/04/2020 (available at: https://assets.publishing.service.gov.uk/ government/ uploads/system/uploads/attachment_data/file/881489/COVID-19_Infection_prevention_and_control_guidance_complete.pdf; όπως ήταν στις 29/04/2020)
18. Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC, et al. Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. N Engl J Med 2020; doi: 10.1056/NEJMoa2008457
19. Lauer SA, Grantz KH, Jones FK, et al. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med 2020; doi: 10.7326/M20-0504
20. ΕOΔΥ. Πρόσκληση Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος για την κατεπείγουσα προμήθεια Αντιδραστηρίων και Ερ­γαστηριακού Εξοπλισμού για τις ανάγκες του κεν­τρικού Εργαστηρίου Δημόσιας Υγείας Του ΕOΔΥ στο πλαίσιο της Αντιμετώπισης του Κορωνοϊου COVID-19 (Δημοσιεύθηκε στις 28.04.2020; διαθέσιμο στο: https:// eody.gov.gr/wp-content/uploads/2020/ 04/9022-2020.pdf)

* Παρελήφθη στις 16/5/2020
Έγινε αποδεκτή μετά από τροποποιήσεις στις 10/7/2020
* Received for publication 16/5/2020
Accepted in revised form 10/7/2020

 

Αλληλογραφία
Δ. Κιρμιζής
Εθνικής Αντιστάσεως 51
ΤΚ: 551 34
Kιν. 6973 668833
Καλαμαριά, Θεσσαλονίκη
e-mail: dkirmizis@yahoo.co.uk