Untitled Document

Ελληνική Νεφρολογία 2017;  29 (2):  79 - 82

Βραχεία Ανασκόπηση

Το σύνδρομο της απρόσφορης έκκρισης αντιδ̴ιουρητικής ορμόνης (SIADH). Νεότερα θεραπευτικά δεδομένα

M. Παπαδημητρίου
Κ. Πασχαλίδης

Περίληψη
Ένα από τα τελευταία επιτεύγματα της νεφρολογίας είναι και η αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας στην περί̯πτωση του συνδρόμου της απρόσφορης έκκρισης  αντιδιουρητικής όμόνης (SIADH). Πράγματι, οι τολβαπτάνες έχουν το πλεονέκτημα να διορθώνουν το νάτριο του πλάσματος στα φυσιολογικά επίπεδα δρών̈́τας στο αθροιστικό ουροφόρο σωληνάριο αποκλείοντας τη δράση της ADH.  Έτσι προκαλείται υδατοδιούρηση και ο άρρωστος απαλλάσσετα̹ από το περισσεύον H2O αποφεύγοντας κινδύνους όπως είναι οι συν̿λκές μυών και νευρολογικά συμπτώματα με προέχουσα τη σύγχυση, stupor, επιληπτοειδείς σπασμούς, ακόμα και τον θάνατο. Είχαμε την ευκαιρία στο Κέντρο μας να μελετήσουμε και̹ να «θεραπεύσουμε» 3 περιπτώσεις SIADH με τολβαπτάνη per os μέσα̱ σε λίγα 24ωρα. Οι ασθενείς ζουν με πλήρη ενέργεια προσαρμόζον̈́τας τη δόση του φαρμάκου σε χαμηλότερη δοσολογία.
Συμπερασματικ̬ά, η τολβαπτάνη που είναι η εκπρόσωπος των βαπτανών μπορεί να α̽τιμετωπίσει το οξύ και το χρόνιο υπονατριαι­μικό σύνδρομο αρκεί ν̽α λαμβάνεται καθημερινά και όσο διαρκεί η ύπαρξη του SIADH.
Λέξεις κλειδιά: αντιδιουρητική ορμόνη, βαπτάνες, σύ̽νδρομο δυσανάλογης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH), υπονατριαιμία.

Το σύνδρομο της δυσανάλογης (απρόσφορης1) έκκρισης της αντιδιουρητ̈́ικής ορμόνης δεν είναι σπάνια παθολογική κατάσταση και προκαλεί κλι̹νική εικόνα υπονατριαιμίας, πολλές φορές με σοβα­ρές κλινικές επ̀ιπτώσεις. Τα συμπτώματα της υπονατριαιμίας είναι ελάττωση της όρεξης, συνολικές μυών, ναυτία και έμετοι, μυϊκή αδυναμία, σύγχυση, παραισθήσεις, αλλοίωση της προσωπικότητας, σπασμοί, εμβροντησία (stupor) και τελικά κώμα και θάνατος από εγκεφαλικό οίδημα2.
Ως υπονατριαιμικό σύνδρομο ορίζεται3 εκείνο στο οποίο η συγκέντρωση του Na+ ορού είναι κάτω από 135mEq/L και συμβαδίζει με χαμηλή ωσμωτική πίεση ορού. Αληθής υπονατριαιμία αναπτύσσεται όταν διαταράσσεται ο φυσιολογικός μηχανισμός αραίωσης των ούρων. Είναι γνωστό ότι σε περίπτωση δίψας οι ωσμωυποδοχείς που υπάρχουν στην υπόφυση /υποθάλαμο ρυθμίζουν την έκκριση της αντιδιουρητικής ορμόνης όταν η ωσμωτική πίεση του ορού υπερβαίνει τα 290mOsm/kg H2O4. Η αντιδιουρητική ορμόνη είναι ένα κυκλικό πεπτίδιο3,5 συντιθέμενο και εκκρινόμενο από τον υπεροπτικό και παρακοιλιακό πυρήνα του υποθαλάμου. Η διάρκεια ζωής της είναι 15 –20 min. Μεταβολίζεται στο ήπαρ και στους νεφρούς. Η υπονατριαιμία μπορεί να συνοδεύεται6 με υποογκαιμία, υπερογκαιμία και ισοογκαιμία όπου υπάγεται και το σύνδρομο της απρόσφορης έκκρισης της αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH).




Στην εικόνα 1 φαίνονται τα σημεία επαναρρόφησης του ύδατος με τη δράση της αντιδιουρητικής ορμόνης μέσω των νεφρικών υποδοχέων V2.
Η συμπτωματολογία των ασθενών χαρακτηρίζεται κυρίως από νευρολογικά συμπτώματα όπως συνολκές μυών, ψυχολογικά προβλήματα και σε περίπτωση μη έγκαιρης διάγνωσης της πάθησης, εμφάνιση σπασμών και στη συνέχεια προκώμα και κώμα. Γι᾽ αυτό ακριβώς, άτομα που παρουσιάζουν και επιπλέον νευρολογικά συμπτώματα όπως διανοητική σύγχυση, παραπέμπονται συνήθως σε νευρολόγο. Χαρακτηριστικό είναι ότι οι ασθενείς δεν εμφανίζουν οίδημα, λόγω διέγερσης των ογκοϋποδοχέων και για να παραχθεί το σύνδρομο απαιτείται πρόσληψη Η2O από τον ασθενή1. Επίσης, υπάρχει και οξύ σύνδρομο που επηρεάζει για λίγες ώρες την αποβολή Η2O δια των νεφρών, ιδιαίτερα αμέσως μετά από χειρουργικές επεμβάσεις λόγω της νάρκωσης, της τομής του δέρματος και γενικά της χειρουργικής επέμβασης.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση του συνδρόμου βασίζεται στην προσεκτική και σταδιακή αύξηση του Na ορού, δηλαδή όχι πάνω από 0,5 mEq/L ανά ώρα και όχι πάνω από 10 mEq/L το 24ωρο. Αυτό οφείλεται στο ότι, σε περίπτωση απότομης ανόδου του νατρίου στο πλάσμα, παρατηρούνται ωσμωτικής αρχής ενδοθηλιακές βλάβες με επακόλουθο αγγειογενές οίδημα και απομυελίνωση (μυελινόλυση). Μέχρι προσφάτως η θεραπευτική αντιμετώπιση περιλάμβανε στέρηση ύδατος η οποία όμως δεν ήταν ανεκτή από πολλούς αρρώστους. Επίσης χρησιμοποιήθηκε ενδοφλέβια χορήγηση φουροσεμίδης με έγχυση χλωριούχου νατρίου με συχνό έλεγχο των επιπέδων νατρίου στο πλάσμα, γεγονός που χρειάζονταν σχεδόν συνεχή νοσοκομειακή περίθαλψη του αρρώστου.
Η παλαιοτέρα χρησιμοποιούμενη χορήγηση δεμεκλοκυκλίνη (Ledermycine) εμφάνιζε παρενέργειες και εγκαταλείφθηκε .
Τη δεκαετία του 1980 ανακαλύφθηκαν οι ανταγωνιστές των V2 υποδοχέων της αντιδιουρητικής ορμόνης στο αθροιστικό ουροφόρο σωληνάριο, αυξάνοντας την αποβολή ύδατος. Oι λεγόμενες βαπτάνες9,10 μεταξύ των οποίων η ευρέως χρησιμοποιούμενη τολβαπτάνη, κυρίως χορηγoύνται σε συμπτωματική υπονατριαιμία.
Η δόση της τολβαπτάνης κυμαίνεται από 15-60 mg την ημέρα στην αρχική φάση, αλλά στην συνέχεια η δοσολογία της μπορεί να ελαττωθεί όπως φαίνεται στον πίνακα 4 σε δόσεις συντήρησης. Oι μεγαλύτερες δόσεις μπορεί να προκαλέσουν ηπατική τοξικότητα και ραβδομυόλυση, γι’ αυτό όταν χρησιμοποιούνται τέτοιες δόσεις χρειάζεται έλεγχος των ηπατικών ενζύμων και της κρεατινοφοσφωκινάσης του ορού.



Η αποτελεσματική διόρθωση του νατρίου με την τολβαπτάνη είναι θεαματική και ανάλογη είναι και η κλινική βελτίωση. Oι ασθενείς λαμβάνοντας μισό ή το πολύ ένα χάπι των 15mg (Samsca Otsuka Japan) εμφανίζουν υδατοδιούρηση, λόγω του ότι αποκλείεται η δράση της αντιδιουρητικής ορμόνης στο αθροιστικό ουροφόρο σωληνάριο. Χρειάζεται όμως καθημερινή λήψη του φαρμάκου, το οποίο δυστυχώς δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα.
Abstract
Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. New therapeutic options. M. Papadimi-triou, K. Paschalidis. Department of Medicine and Nephrology, Interbalkan Medical Center of Thessa-loniki, Thessaloniki, Greece. Hellenic Nephrology 2017; 29 (2): 79-82.
Key words: antidiuretic hormone, hyponatremia, SIADH.
Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων
Δεν αναφέρεται σύγκρουση συμφερόντων
Conflict of interest statement
None declared
Βιβλιογραφία
1. Παπαδημητρίου Μ. Oμοιόσταση νατρίου. Παπαδημη­τρίου & συνεργάτες, ΝΕΦΡOΛOΓΙΑ, Τόμος Ι, εκδ. Σιώκης Α. Θεσ/νίκη 1988: 61, 62.
2. Robertson G. Disorders of the Neurohypophysis. In: Kasper D., Hauser S., Jameson L., Fauci A., Longo D., Loscalzo J., eds. Harrison’s Principles of Internal Me­dicine. New York: Mc Graw Hill Education, 2015: 2280.
3. Berl T., Parikh C. Disorders of water metabolism. In: Johnson R, Feehally J., Floege J., eds. Comprehencive Clinical Nephrology. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015: 97.
4. Berl T., Parikh C. Disorders of water metabolism. In: Johnson R, Feehally J., Floege J., eds. Comprehencive Clinical Nephrology. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015: 95.
5. Verbalis J, Berl T. Disorders of water balance. In: Brenner BM, ed. The kidney 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2008: 459-504.
6. Neilsen S, Knepper M, Kwon T, et al. Regulation of water balance. Urine concetrantion and dilution. In: Schrier R, ed. Diseases of the Kidney and Urinary Tract. 8th Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2007: 96-123.
7. Berl T. In: Schrier R. Disorders of water metabolism. In: Schrier R., ed. Renal and Electrolyte Disorders, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2010: 1-44.
8. Louis G, Megarbane B, L’avone S, et al. Long term outco­me of patients hospitalised in intencive care units with central or extrapontine myelinolysis. Crit Care Med. 2012; 40:970-972.
9. Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2 – receptor antagonist, for hyponatremia. N. Engl. J Med 2006; 355: 2099-2112.
10. Jovanovich A, Berl T. Where vaptans do and do not fit in the treatment of hyponatremia. Kidney Int. 2013; 83: 563-567.

* Παρελήφθη στις 5/4/2017
Έγινε αποδεκτή μετά από τροποποιήσεις στις 15/4/2017
* Received for publication 5/4/2017
Accepted in revised form 15/4/2017

Αλληλογραφία
M. Παπαδημητρίου
Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο
570 01 Θεσσαλονίκη
e-mail: mpap@interbalkan-hosp.gr