Untitled Document

Ελληνική Νεφρoλoγία 2018;  30 (2): 156 - 163
Πρωτότυπη εργασία

Σημαντικού βαθμού μεταβολική αλκάλωση σε ασθενείς υπό περιτοναϊκή κάθαρση και η αντιμετώπισή της

 

Α. Γεωργουλίδου
Α. Μπακαλούδης
Γ. Ρωμανίδου
Ειρ. Καλογιαννίδου
Ν. Oσμάν
Μ. Αριστινίδου
Κ. Μαυροματίδης
Νεφρολογικό Τμήμα ΓΝ
Κομοτηνής

Περίληψη
Oι ασθενείς με τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής νόσου που βρίσκονται σε υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας με περιτοναϊκή κάθαρση, ιδεατά θα έπρεπε να έχουν φυσιολογική οξεοβασική κατάσταση. Αυτό παρά το ότι είναι επιθυμητό δεν είναι εύκολα εφικτό σε όλους. Έτσι παρά το ότι γενικά υπάρχει καλή ρύθμιση στους περισσότερους, υπάρχουν και ασθενείς με μεταβολική οξέωση, αλλά και αλκάλωση. Στη μονάδα μας σε διάστημα 3 ετών έγινε καταγραφή των ασθενών με σημαντικού βαθμού μεταβολικής αλκάλωσης (HCO3–>30 mEq/L), οι οποίοι ήταν ενταγμένοι σε πρόγραμμα περιτοναϊκής κάθαρσης.
Από τους 85 ασθενείς διαπιστώθηκε μεταβολική αλκάλωση σημαντικού βαθμού σε 7 περιπτώσεις. Κλινική σημειολογία αλκάλωσης δεν είχε κανένας ασθενής, ωστόσο οι 4 είχαν αντιρροπιστικά αυξημένα επίπεδα PaCO2 (48-53 mmHg), που σημαίνει ότι υπήρχε και σχετική υποξυγοναιμία (δύο είχαν PaO2<65 mmHg). Στους 6 ασθενείς η αλκάλωση οφείλονταν στη συνυπάρχουσα υποθρεψία (μειωμένη πρόσληψη λευκωμάτων), όπως φάνηκε από τα επίπεδα λευκωματίνης (mean±SD=2,28±0,5 mg/dl) και φωσφόρου του ορού (mean±SD=2,67±0,67 mg/dl), χωρίς τη λήψη φωσφοροδεσμευτικών, αλλά και στη λήψη φουροσεμίδης (σε 5 περιπτώσεις) και στο χώρο κατανομής των HCO3–.
Όλοι οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς. Με ακεταζολαμίδη (οι 2 από τους 5 που είχαν διούρηση και υπερυδάτωση) και με διάλυμα αμινοξέων και οι 7. Συμπεραίνεται ότι υπάρχει μεταβολική αλκάλωση μεταξύ των περιτοναϊκών ασθενών. Η αντιμετώπισή της με ακεταζολαμίδη και με διάλυμα αμινοξέων φαίνεται να είναι αποτελεσματική.
Λέξεις κλειδιά: Ακεταζολαμίδη, μεταβολική αλκάλωση, nutrineal, περιτοναϊκή κάθαρση, υποθρεψία, φουροσεμίδη.
Εισαγωγή
Η μεταβολική οξέωση αποτελεί βασική εκδήλωση της χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ) τελικού σταδίου. Oι επιπτώσεις της είναι αρκετά σημαντικές και για το λόγο αυτό επιβάλλεται να αντιμετωπίζεται όποτε υφίσταται. Oφείλεται στη μειωμένη ικανότητα παραγωγής αμμωνίου (ΝΗ4+) από τους εναπομείναντες νεφρώνες1, στη νεφρική απώλεια HCO3– λόγω του αυξημένου φορτίου που δέχονται οι υπάρχοντες νεφρώνες2, στη μειωμένη ποσότητα τιτλοποιήσιμης οξύτητας που μπορεί να αποβληθεί δια των νεφρών (εξαιτίας της δίαιτας που ακολουθούν και της λήψης δεσμευτικών του φωσφόρου), στην αυξημένη πρόσληψη λευκωμάτων3 και στην παραγωγή μη μεταβολιζόμενων οργανικών ανιόντων (ουρικό κ.ά).
Η αντιμετώπιση της μεταβολικής οξέωσης στους περιτοναϊκούς ασθενείς γίνεται από τον ρυθμιστικό παράγοντα που υπάρχει στα διαλύματα κάθαρσης, ο οποίος μπορεί σήμερα να συνίσταται από γαλακτικά, HCO3– ή μίγμα HCO3–/γαλακτικών. Βέβαια πολλές φορές η προσφερόμενη ποσότητα των HCO3– ή πρόδρομων μορίων τους (γαλακτικά) είναι μεγαλύτερη από τις ανάγκες των ασθενών (λ.χ. πολλές αλλαγές, υπολευκωματούχος δίαιτα). Άλλοτε επίσης μπορεί να υπάρχει χρήση διουρητικών της αγκύλης (κυρίως σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια) και ασβεστούχων δεσμευτικών του φωσφόρου, τα οποία προσθέτουν HCO3– στο αίμα. Φυσικά και η δίαιτα (φρούτα και λαχανικά), προσθέτει επιπλέον HCO3–, τα οποία μπορεί να οδηγήσουν σε επικίνδυνη για τη ζωή μεταβολική αλκάλωση. Γενικά από μελέτες φάνηκε ότι ενώ η μεταβολική οξέωση διαπιστώνεται σε σημαντικό ποσοστό ασθενών υπό περιτοναϊκή κάθαρση (8-60%), αρκετά συχνά διαπιστώνεται και μεταβολική αλκάλωση (17-27%)4.
Καταγράψαμε τα επεισόδια μεταβολικής αλκάλωσης των περιτοναϊκών ασθενών μας σε διάστημα 3 ετών. Συζητείται η πιθανή αιτιοπαθογένειά τους και η αντιμετώπιση, η οποία ορισμένες φορές ήταν δύσκολη.
Ασθενείς – Μέθοδοι
Ασθενείς
Μελετήθηκαν όλοι οι ασθενείς που εμφάνισαν σημαντικού βαθμού μεταβολική αλκάλωση (HCO3–>30 mEq/L) σε μία 3ετία (από την 1/1/2015 έως και την 31/12/2017). Περιλήφθηκαν στη μελέτη όλοι οι ασθενείς που εντάχθηκαν προοπτικά σε περιτοναϊκή κάθαρση στη μονάδα μας κατά το διάστημα αυτό. Καταγράφηκαν οι αλλαγές σάκκων περιτοναϊκού διαλύματος που έκαναν οι ασθενείς ανά 24ωρο, το είδος του διαλύματος που χρησιμοποιούσαν (γαλακτικών, HCO3– ή μίγματος HCO3–/γαλακτικών), η δίαιτα που ακολουθούσαν, η ύπαρξη υποθρεψίας, η υπολειμματική διούρηση που είχαν και ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης κατά το επεισόδιο της αλκάλωσης. Καταγράφηκαν επίσης η λήψη διουρητικών της αγκύλης (Πίν. 1) και σπιρονολακτόνης και ορισμένων δεσμευτικών του φωσφόρου που ευθύνονται για οξεοβασικές διαταραχές (ανθρακικό ασβέστιο ή υδροχλωρική σεβελαμέρη).
Στο διάστημα αυτό υπήρξαν 85 ασθενείς υπό περιτοναϊκή κάθαρση. Oι 10 ήταν σε σύστημα με διάλυμα γαλακτικών, οι 32 σε σύστημα με διάλυμα HCO3– και οι 43 σε σύστημα μίγματος HCO3–/γαλακτικών (Πίν. 1).
Επτά από τους 85 ασθενείς εμφάνισαν μεταβολική αλκάλωση. Διούρηση (>400 ml/24ωρο) είχαν οι 5 ασθενείς, οι οποίοι λάμβαναν φουροσεμίδη (δόση από 40-360 mg/24ωρο) και σπιρονολακτόνη (25-50 mg/24ωρο). Ταχύς μεταφορέας ήταν μόνο μία ασθενής, δύο ήταν ενδιάμεσοι βραδείς και 4 ήταν βραδείς (Πίν. 1).
Μέθοδοι
Η εκτίμηση της οξεοβασικής ισορροπίας έγινε από τα αέρια αρτηριακού αίματος και χρησιμοποιήθηκε ως αρχική τιμή αυτή κατά τη διάγνωση της διαταραχής και ως τελική αυτή από τα αέρια κατά την αποκατάστασή της. Τα αέρια αίματος προσδιορίστηκαν σε αναλυτή Gem Primer 3000 και ο GFR με την εξίσωση CKD-EPI. Ως σημαντικού βαθμού μεταβολική αλκάλωση θεωρήθηκε η διαπίστωση HCO3–>30 mEq/L. Η λευκωματίνη του ορού και ο φωσφόρος προσδιορίστηκαν σε αυτόματο αναλυτή.
Τα διουρητικά των ασθενών (φουροσεμίδη) παρά το ότι ήταν γνωστό ότι ευθύνονται τουλάχιστον μερικώς για τη μεταβολική αλκάλωση διακόπτονταν όταν ήταν αυτό εφικτό, ενώ η χορήγησή τους συνεχίζονταν, όταν θεωρούνταν σημαντική η συμβολή τους στο ισοζύγιο των υγρών, όσων από αυτούς είχαν βαριά καρδιακή ανεπάρκεια.
Το Nutrineal χρησιμοποιήθηκε σε όλους τους ασθενείς, σε δόση 1 αλλαγής/24ωρο στους 6 ασθενείς και 2 αλλαγών/24ωρο στον ένα. Μετά την αποκατάσταση της αλκάλωσης, συνεχίστηκε η χορήγηση μιας αλλαγής Nutrineal/24ωρο σε όλους τους ασθενείς. Αυτό προφανώς εξυπηρετούσε όλες τις περιπτώσεις υποθρεψίας (6 ασθενείς), αλλά αποτελούσε και προληπτικό μέσο έναντι της υποτροπής της μεταβολικής αλκάλωσης.
Η στατιστική ανάλυση που χρησιμοποιήθηκε ήταν το paired t-test. Σημαντικές θεωρήθηκαν οι διαφορές με p>0,05.
Αποτελέσματα
Από τους 85 ασθενείς διαπιστώθηκε σημαντικού βαθμού μεταβολική αλκάλωση της βαρύτητας που αναφέρθηκε σε 7 (2 γυναίκες και 5 άνδρες). Η ηλικία των 7 κατά το επεισόδιο της αλκάλωσης κυμαίνονταν από 71-87 έτη (mean±SD=79,3±6,1). Oι 5 από αυτούς εντάχθηκαν στη μέθοδο κυρίως λόγω καρδιακής ανεπάρκειας και συνυπήρχε σημαντικού βαθμού ΧΝΝ, όχι όμως τελικού σταδίου, γεγονός που φαίνεται και από τα επίπεδα του GFR τους (από 6,49 έως 18 ml/min, κατά μέσο όρο 13,3±4,1 ml/min).
Από τους 85 ασθενείς οι 10 ήταν σε σύστημα με ρυθμιστικό διάλυμα τα γαλακτικά (37 mmol/L), οι 32 με ρυθμιστικό διάλυμα το μίγμα HCO3–/γαλακτικών (25 mmol/L HCO3– +15 mmol/L γαλακτικά) και οι 43 με διάλυμα HCO3– (34 mmol/L). Από τους 7 αυτούς ασθενείς οι 4 έκαναν τέσσερις, οι 3 τρεις και ο 1 δύο αλλαγές/24ωρο. Από αυτούς οι 4 έκαναν αλλαγές με σάκους που περιείχαν 34 mmol/L HCO3–, ο ένας με σάκο που περιείχε 37 mmol/L γαλακτικά και οι 2 με μίγμα που περιείχε 25 mmol/L HCO3– και 15 mmol/L γαλακτικά. Δεν διαπιστώθηκε συσχέτιση μεταξύ είδους διαλύματος και συχνότητας αλκάλωσης μεταξύ των ασθενών μας (x2-test, p=NS). Κανείς δεν λάμβανε ανθρακικό ασβέστιο ή υδροχλωρική σεβελαμέρη.
Κλινική σημειολογία αλκάλωσης δεν είχε κανένας ασθενής, ωστόσο οι 4 είχαν αντιρροπιστικά αυξημένα επίπεδα PaCO2 (48-53 mmHg), που σημαίνει ότι υπήρχε και σχετική υποξυγοναιμία (δύο ασθενείς είχαν PaO2<65 mmHg).
Στους 6 ασθενείς η αλκάλωση οφείλονταν στη συνυπάρχουσα υποθρεψία (μειωμένη πρόσληψη λευκωμάτων). Επιβεβαίωση της υποθρεψίας αποτέλεσε η λευκωματίνη των ασθενών που κυμάνθηκε (στους 6 υποθρεπτικούς) από 1,6-2,9 mg/dl (mean ± SD =2,28 ± 0,5) και ο φωσφόρος του πλάσματος επίσης στους 6 υποθρεπτικούς, ο οποίος κυμάνθηκε από 1,9-3,8 mg/dl (mean±SD=2,67±0,67), χωρίς τη λήψη δεσμευτικών του φωσφόρου.
Στους 5 ασθενείς, στην εμφάνιση της μεταβολικής αλκάλωσης ίσως να συνέβαλε η χορήγηση φουροσεμίδης, αν και οι 4 από αυτούς λάμβαναν ταυτόχρονα και αναστολέα των υποδοχέων της αλδοστερόνης (σπιρονολακτόνη), η οποία όπως είναι γνωστό ευθύνεται για μεταβολική οξέωση.
Όλοι οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς με τη χορηγηθείσα αγωγή. Ειδικότερα ακεταζολαμίδη έλαβαν οι 2 από τους 5 ασθενείς που είχαν διούρηση (και υπερυδάτωση), ενώ οι 6 έλαβαν και μία αλλαγή με Nutrineal/24ωρο (ο ένας έλαβε 2 τέτοιες αλλαγές/24ωρο).
Με τα μέτρα που λήφθηκαν αποκαταστάθηκαν σε αποδεκτά επίπεδα τα HCO3– των ασθενών. Τα επίπεδα του pH, των HCO3– και της PaCO2 πριν τη θεραπεία και μετά την αποκατάσταση της αλκάλωσης φαίνονται στον πίνακα 2.
Συζήτηση
Η μεταβολική οξέωση στο τελικό στάδιο της ΧΝΝ είναι δεδομένη, αφού οι νεφροί που ευθύνονται για την αναγέννηση των HCO3– ανεπαρκούν. Τα διαλύματα περιτοναϊκής κάθαρσης που χρησιμοποιούνται περιέχουν εκτός των άλλων και ρυθμιστικό παράγοντα, ο οποίος κατά την αρχική εφαρμογή τους ήταν τα οξικά (εγκαταλείφθηκαν όμως λόγω της τοξικής τους επίδρασης στην περιτοναϊκή μεμβράνη). Ακολούθησε η χρήση των γαλακτικών (μόνων τους ή σε μίγμα με HCO3–) και των HCO3– μόνων τους. Στόχος όλων αυτών ήταν η αποκατάσταση των επιπέδων των HCO3– του πλάσματος, έτσι ώστε να αντιμετωπίζεται η οξέωση της ουραιμίας και να αποφεύγονται οι δυσμενείς επιπτώσεις της. Φυσικά και η χορήγηση από το στόμα αλκαλοποιητικών δεσμευτικών του φωσφόρου (ανθρακικό και οξικό ασβέστιο), θα μπορούσε να αυξήσει τα HCO3– του πλάσματος, όμως και αυτό εξαρτάται από την απορρόφηση των μορίων αυτών, η οποία ωστόσο διαφέρει μεταξύ των ασθενών, με αποτέλεσμα τελικά η επίδρασή τους να είναι μέτρια5.
Όταν ο ρυθμιστικός παράγοντας των περιτοναϊκών διαλυμάτων είναι τα γαλακτικά, HCO3– από το πλάσμα του ασθενούς χάνονται στο περιτοναϊκό διάλυμα, εξαιτίας του ότι αυτά υπάρχουν μόνο στο πλάσμα (τόσο με διάχυση, όσο και με συμμεταφορά κατά την υπερδιήθηση)6. Μάλιστα με διάλυμα γαλακτικών 35 mmol/L αρχικά υπάρχει καθαρή απώλεια HCO3– από το πλάσμα προς την περιτοναϊκή κοιλότητα, γεγονός που στη συνέχεια αντιρροπείται με τη μεταφορά γαλακτικών από το διάλυμα στο πλάσμα7. Ειδικότερα για τα γαλακτικά μετά από 6 ώρες παραμονής του διαλύματος στην κοιλιά, επιτυγχάνεται εξισορρόπησή τους μεταξύ πλάσματος και περιτοναϊκής κοιλότητας. Αυτός ο ρυθμός διαφυγής εξαρτάται από την διαπερατότητα της μεμβράνης και σχετίζεται αντίστροφα με τη διάρκεια παραμονής του διαλύματος στην κοιλιά, αλλά και από τα επίπεδά τους στο πλάσμα8,9. Ερευνητές διαπίστωσαν ότι αυτή η μετακίνηση είναι μεγαλύτερη στους ταχείς και ενδιάμεσους ταχείς μεταφορείς10.
Όταν λοιπόν το ρυθμιστικό διάλυμα είναι γαλακτικά, είναι προφανές ότι αυτά μεταβολίζονται σε HCO3– στον ασθενή και μετά από κάθε αλλαγή τα επίπεδα των προδρόμων αυτών μορίων των HCO3– στο αίμα μηδενίζονται (όταν το ήπαρ είναι φυσιολογικό). Έτσι κάθε φορά που γίνεται κάποια αλλαγή σάκου, νέα ποσότητα γαλακτικών εισέρχεται στην κυκλοφορία των ασθενών, τα οποία στη συνέχεια μεταβολίζονται και με τον τρόπο αυτό αυξάνονται τελικά τα HCO3– στο πλάσμα.
Όπως είναι φυσικό τα προβλήματα με τα διαλύματα γαλακτικών σχετίζονται με το γεγονός ότι αυτά μεταβολίζονται στο ήπαρ. Φυσιολογικά ο οργανισμός μπορεί και μεταβολίζει 2.000 mmol γαλακτικών/24ωρο και αποδίδει ίση ποσότητα HCO3–11. Oι 4 δηλαδή σάκοι περιτοναϊκού διαλύματος που περιέχουν 35 ή 40 mmol/L γαλακτικών (δηλαδή εισέρχονταν στην περιτοναϊκή κοιλότητα συνολικά 35΅2΅4=280 ή 40΅2΅4=320 mmol γαλακτικών/
24ωρο), αποδίδουν ποσότητα αρκετά μικρότερη από τις δυνατότητες του ήπατος για μεταβολισμό. Αυτό σημαίνει ότι μόνο σε άτομα με ηπατική δυσλειτουργία ή ανεπάρκεια δεν επιτρέπεται να χρησιμοποιούνται τέτοια διαλύματα, ούτε βέβαια και σε βρέφη, τα οποία αδυνατούν επίσης να τα μεταβολίσουν12.
Όταν όμως το ρυθμιστικό διάλυμα της περιτοναϊκής κάθαρσης είναι τα HCO3–, λόγω διαφοράς κλίσης με τα επίπεδά τους στο πλάσμα, αυτά μετακινούνται από την περιτοναϊκή κοιλότητα προς τον ασθενή και αποκαθιστούν όσα HCO3– καταναλώθηκαν στα πλαίσια του μεταβολισμού, κυρίως των λευκωμάτων (ημερήσιο φορτίο οξέων)4,13.
Αν και τα διαλύματα HCO3– θεωρήθηκαν ιδεατά, στην αρχή της 10ετίας του ’90 διαπιστώθηκε ότι μικτά διαλύματα (HCO3–/γαλακτικών) ήταν πιο βιοσυμβατά, σε σύγκριση με εκείνα με μοναδικό ρυθμιστικό παράγοντα τα HCO3–14,15. Τα μικτά αυτά διαλύματα περιέχουν 25 mEq/L HCO3–, διότι αυτά είναι τα φυσιολογικά τους επίπεδα στο πλάσμα και 10 ή 15 mmol/L γαλακτικών, τα οποία είναι εκείνα που έχουν ως αποστολή την αποκατάσταση των επιπέδων των HCO3– του πλάσματος των περιτοναϊκών ασθενών6. Έτσι τα μικτά διαλύματα ελαχιστοποιούν το κέρδος των γαλακτικών, αλλά και την απώλεια των HCO3–, χωρίς αυτές οι μετακινήσεις να αποκλείονται16.
Είναι προφανές ότι με τα μικτά διαλύματα η απώλεια HCO3– από το πλάσμα των ασθενών στην περιτοναϊκή κοιλότητα είναι μικρή ή ασήμαντη, ενώ ταυτόχρονα το κέρδος γαλακτικών αρκετό, εξαιτίας των κλίσεων που υπάρχουν. Αυτό σημαίνει ότι πιθανά προκαλείται ευκολότερα μεταβολική αλκάλωση στον ασθενή με μικτά διαλύματα, σε σύγκριση με τα διαλύματα HCO3–, άσχετα με την κατανάλωση HCO3– που θα υπάρχει. Στη μελέτη μας ωστόσο δεν διαπιστώθηκε συσχέτιση μεταξύ είδους διαλύματος και συχνότητας μεταβολικής αλκάλωσης.
Το μίγμα HCO3–/γαλακτικών επιτρέπει την διατήρηση ενός φυσιολογικού pH, χωρίς τον κίνδυνο της ενδοκυττάριας οξέωσης από τα πολύ αυξημένα επίπεδα της PaCO2, κάτι που είναι αναπόφευκτο στους ασθενείς που χρησιμοποιούν διαλύματα με υψηλές συγκεντρώσεις μόνο HCO3– ως ρυθμιστικού διαλύματος17,18. Μελέτη σε Ιάπωνες με το physioneal 40 (25 mmol/L HCO3–+15 mmol/L γαλακτικά), έδειξε αυξημένη συχνότητα μεταβολικής αλκάλωσης (HCO3– πλάσματος >29,8 mEq/L), σε σύγκριση με τους μάρτυρες19.
Oι Dratwa και συν. σε ασθενείς υπό αυτοματοποιημένη περιτοναϊκή κάθαρση (ΑΠΚ) διαπίστωσαν υψηλότερα επίπεδα HCO3– σε εκείνους που καθαίρονταν με διάλυμα μίγματος HCO3–/γαλακτικών, σε σύγκριση με άλλους που καθαίρονταν με ρυθμιστικό διάλυμα μόνο γαλακτικών (ίδιας συνολικής περιεκτικότητας σε ρυθμιστικό διάλυμα). Ειδικότερα βρήκαν υψηλότερα επίπεδα HCO3– (>30 mEq/L) σε εκείνους που καθαίρονταν με διάλυμα μίγματος HCO3–/γαλακτικών (36,1%) (διαπιστώθηκε μάλιστα αλκάλωση σε 4 ασθενείς από τους 46), σε σύγκριση μ’ εκείνους που καθαίρονταν με ρυθμιστικό διάλυμα μόνο γαλακτικών (16,5%), ίδιας συνολικής περιεκτικότητας σε ρυθμιστικό διάλυμα20.
Στην κλινική πράξη ο βαθμός αποκατάστασης της οξέωσης ασθενών υπό περιτοναϊκή κάθαρση, εκτός των άλλων εξαρτάται και από το είδος και την ποσότητα του ρυθμιστικού διαλύματος που υπάρχει στο σάκκο της αλλαγής. Έτσι φυσιολογικές τιμές HCO3– πλάσματος σε περιτοναϊκούς ασθενείς διαπιστώνονται σε ποσοστό περίπου 25%, όταν χρησιμοποιούνται διαλύματα με 35 mmol/L γαλακτικών, ενώ όταν χρησιμοποιούνται διαλύματα με 40 mmol/L γαλακτικών, το ποσοστό αυτό αυξάνει στο 40%21, αποτελέσματα με τα οποία συμφωνούν και άλλοι22. Μόνο το 25-45% των περιτοναϊκών ασθενών που χρησιμοποιούν διαλύματα γαλακτικών με 35 mEq/L έχουν φυσιολογικά επίπεδα HCO3– στο πλάσμα9. Βεβαίως συγκρίνοντας τα διαλύματα HCO3– με 34 mEq/L, με άλλα που περιείχαν 35 mEq/L γαλακτικών, δεν διαπιστώθηκε διαφορά στα επίπεδα των HCO3– στο πλάσμα με τη χρήση οποιουδήποτε από αυτά23,24.
Oι Otte και συν. επίσης συνέκριναν την αποτελεσματικότητα των διαλυμάτων γαλακτικών με περιεκτικότητα 35 mEq/L, με διαλύματα μίγματος HCO3–/γαλακτικών (35 mEq/L HCO3– μαζί με 10 mEq/L γαλακτικών) στην αποκατάσταση των επιπέδων των HCO3– του πλάσματος περιτοναϊκών ασθενών. Στους ασθενείς που χρησιμοποίησαν τα διαλύματα με το μίγμα HCO3–/γαλακτικών, τα επίπεδα HCO3– στο πλάσμα έγιναν φυσιολογικά στο 66% των περιπτώσεων και σ’ εκείνους που χρησιμοποίησαν τα διαλύματα των γαλακτικών στο 46,2%, διαφορά που ήταν στατιστικά σημαντική (p<0,001)25.
Η μεγάλη ποικιλία επιπέδων HCO3– πλάσματος που υπάρχει μεταξύ των περιτοναϊκών ασθενών οφείλεται και σε εξατομικευμένους παράγοντες26. Ειδικότερα αυτοί που παίζουν ρόλο είναι η αλκαλική παρακαταθήκη τους (κυρίως αυτή των οστών), ο χώρος κατανομής των HCO3– τους (βάρος σώματος), η συγκέντρωση των HCO3– στο πλάσμα τους, τα ημερησίως παραγόμενα οξέα (κυρίως από καταβολισμό των προσλαμβανόμενων λευκωμάτων) και ο ρυθμιστικός παράγοντας του περιτοναϊκού διαλύματος (παίζει ρόλο ο ρυθμός υπερδιήθησης, η διαπερατότητα του περιτοναίου, ο τύπος του ρυθμιστικού διαλύματος και η συγκέντρωσή του στο διάλυμα)12. Βέβαια και η αύξηση της κάθαρσης που μπορεί να επιτευχθεί με αύξηση του αριθμού των αλλαγών, οδηγεί σε κέρδος γαλακτικών (όταν το ρυθμιστικό διάλυμα είναι τα γαλακτικά), τα οποία μπορούν τελικά να προκαλέσουν μεταβολική αλκάλωση16.
O ρόλος της δίαιτας στη ρύθμιση της οξεοβασικής ισορροπίας ασθενών υπό περιτοναϊκή κάθαρση είναι ιδιαίτερα σημαντικός. Υπολογίζεται ότι περίπου τα μισά από τα HCO3– που κερδίζονται καθημερινά προέρχονται από τη δίαιτα27. Σημειώ­νεται ότι οι ασθενείς υπό περιτοναϊκή κάθαρση σύμφωνα με τα KDOQI πρέπει να προσλαμβάνουν καθημερινά για τις ενεργειακές τους ανάγκες 30-35 kcal/kgΒΣ (εξαρτώμενη από την ηλικία)28 και 1,2 gr/kgΒΣ λευκώματα. Ωστόσο αυτοί προσλαμβάνουν μόνο 26 kcal/kgΒΣ και καταναλώνουν μόνο 1 gr/kgΒΣ λευκώματα29. Αυτή η μεγάλη πρόσληψη λευκωμάτων επιβάλλεται επειδή χάνονται καθημερινά 2-4 gr αμινοξέων και 5-15 gr λευκωμάτων υπό μορφή αλβουμίνης, ανοσοσφαιρινών, συμπληρώματος, τρανσφερρίνης, β2-μικροσφαιρίνης και α2-μακροσφαιρίνης κατά τη διάρκεια της 24ωρης εφαρμογής της μεθόδου30. Είναι προφανές ότι οι περισσότεροι ασθενείς μας που ήταν υποθρεπτικοί (6/7), λάμβαναν HCO3– ή πρόδρομα αυτών μόρια, τα οποία δεν τα κατανάλωναν, με αποτέλεσμα αυτά να συσσωρεύονται στον οργανισμό τους.
Η σημασία της δίαιτας στην εμφάνιση της μεταβολικής αλκάλωσης επιβεβαιώθηκε και σε μελέτη με Ιάπωνες περιτοναϊκούς ασθενείς. Αυτή αποδόθηκε, τόσο στα διαλύματα HCO3– (περιείχαν 40 mEq/L), όσο και στη λήψη δεσμευτικών του φωσφόρου με ασβέστιο (ανθρακικό ασβέστιο), αλλά και στη δίαιτά τους που είναι γενικά πλούσια σε φρούτα και λαχανικά31.
Φυσικά και η λήψη διουρητικών της αγκύλης σχετίζεται με μεταβολική αλκάλωση, κάτι που επιβεβαιώθηκε και από τους ασθενείς μας (οι 5 από τους 7 με μεταβολική αλκάλωση λάμβαναν φουροσεμίδη), αν και η σπιρονολακτόνη που λάμβαναν οι 5/7 ευθύνεται για μεταβολική οξέωση.
Oι Uribarri και συν. μελέτησαν 19 σταθεροποιημένους ασθενείς υπό συνεχή φορητή περιτοναϊκή κάθαρση (ΣΦΠΚ), με διάλυμα που είχε 37 mEq/L γαλακτικά. Διαπίστωσαν ότι οι 2 από αυτούς είχαν ολικό CO2 ορού>32 mEq/L27. Την αύξηση της συχνότητας της μεταβολικής αλκάλωσης διαπίστωσαν και οι Nolph και συν., όταν τα διαλύματα με 35 mmol/L γαλακτικών αντικαταστάθηκαν από διαλύματα με περιεκτικότητα 40 mmol/L γαλακτικών21. Τα ίδια αποτελέσματα διαπίστωσαν και οι Deetjen και συν. με διαλύματα HCO3– περιεκτικότητας 39 mmol/L, στους ασθενείς οι οποίοι κατά την έναρξη της χρήσης τους είχαν φυσιολογικά επίπεδα HCO3– στο πλάσμα, αποτελέσματα με τα οποία συμφωνούν και άλλοι που διαπίστωσαν αλκαλωτικές τιμές στο 12,7% των ασθενών τους26,32. Ωστόσο άλλοι ερευνητές διαπίστωσαν μεταβολική αλκάλωση στο 30,8% των 143 ασθενών που χρησιμοποίησαν διαλύματα περιτοναϊκής με 40 mmol/L γαλακτικά33, ειδικά σε όσους είχαν μικρότερο σωματικό βάρος (όπως ήταν δύο από τους ασθενείς μας μία γυναίκα με βάρος 50 και ένας άνδρας με 53 kg αντίστοιχα).
Βέβαια στον αντίποδα των παραπάνω, οι Coles και συν. που μελέτησαν για 2 μήνες τρεις ομάδες ασθενών με διάλυμα γαλακτικών (40 mmol/L) (19 ασθενείς), διάλυμα HCO3– (38 mmol/L) (20 ασθενείς) και διάλυμα HCO3–/γαλακτικών (25/15 mmol/L) (20 ασθενείς), δεν διαπίστωσαν διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης μεταβολικής αλκάλωσης (HCO3–>30 mEq/L) μεταξύ τους. Βρήκαν μάλιστα ότι η αύξηση των HCO3– στην ομάδα με το μίγμα HCO3–/γαλακτικών ήταν πολύ μικρή και κλινικά ασήμαντη34.
Η μεταβολική αλκάλωση ευθύνεται για νευρομυική ευερεθιστότητα, μειωμένη ροή αίματος στον εγκέφαλο και καταστολή της αναπνοής. Επίσης σε αλκάλωση μειώνεται η αποδέσμευση του O2 από την αιμοσφαιρίνη, ενώ σε παρατεταμένη χρόνια μεταβολική αλκάλωση αυξάνει ο κίνδυνος για θάνατο35. Μία ακόμη επίπτωση της μεταβολικής αλκάλωσης είναι και η συχνή κατακρήμνιση φωσφορικού ασβεστίου στους μαλακούς ιστούς (και στα αγγεία) και έχει αναφερθεί σε ασθενείς που χρησιμοποιούσαν διαλύματα με 40 mmol/L γαλακτικών22.
Βιβλιογραφικά, η μεταβολική αλκάλωση είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη σε ασθενείς με τελικό στάδιο ΧΝΝ που βρίσκονται σε υποκατάσταση της νεφρικής τους λειτουργίας. Η θνητότητά της είναι πολύ μεγάλη, αφού για pH μέχρι 7,55 αυτή είναι 45% και για pH>7,65 φτάνει στο 80% των περιπτώσεων36, αν και στους ασθενείς μας δεν υπήρχαν σημαντικές αυξήσεις στο pH.
Από τα παραπάνω φαίνεται ότι είναι επιβεβλημένη η αποφυγή της μεταβολικής αλκάλωσης (υπερδιόρθωση μεταβολικής οξέωσης) με διαλύματα που περιέχουν αυξημένες συγκεντρώσεις HCO3– (ή γαλακτικών), όπως επιβεβλημένη είναι και η εξατομικευμένη χρήση διαλυμάτων περιτοναϊκής κάθαρσης, ώστε να επιτυγχάνεται η βέλτιστη αποκατάσταση της οξεοβασικής ισορροπίας25,26.
Oι Gaur και συν. δημοσίευσαν περίπτωση ασθενούς 4,5 ετών με ΧΝΝ λόγω βαλβίδων οπίσθιας ουρήθρας, το οποίο λόγω εξωγενούς χορήγησης σκευασμάτων ασβεστίου και HCO3– εμφάνισε βαριά μεταβολική αλκάλωση (pH=7,64, HCO3–=42,4 mEq/L), με CI– ορού=81 mEq/L), βαριά ουραιμία (κρεατινίνη ορού=8,9 mg/dl) και υπερασβεστιαιμία (ασβέστιο ορού=14,5 mg/dl). Αντιμετωπί­στηκε με περιτοναϊκή κάθαρση, όπου το διάλυμα που χρησιμοποιήθηκε ήταν NaCI 0,9%. Μετά από 12 ώρες κάθαρσης με το διάλυμα αυτό, βελτιώθηκαν σημαντικά τα επίπεδα των HCO3– του πλάσματος (29,4 mEq/L) και του CI– (111 mEq/L), τα οποία αποκαταστάθηκαν μετά από 72 ώρες (CI–=102 mEq/L και HCO3–=24,8 mEq/L)37. Εμείς δεν χρειάστηκε να χρησιμοποιήσουμε τη μέθοδο αυτή για αποκατάσταση της μεταβολικής αλκάλωσης.
Η ακεταζολαμίδη σε ασθενείς με υπολειπόμενη διούρηση αποτελεί εξαιρετική λύση στο πρόβλημα της μεταβολικής αλκάλωσης περιτοναϊκών ασθενών. Με χορήγηση δισκίων 250 mg΅3/24ωρο, μπορεί μέσα σε 2-3 24ωρα να επιτευχθεί πλήρης αποκατάσταση των HCO3– του πλάσματος, όπως συνέβη και στις 2 από τις 7 περιπτώσεις μας.
Σε ανουρικούς βέβαια ασθενείς δεν είναι εύκολο να αντιμετωπιστεί η μεταβολική αλκάλωση περιτοναϊκών ασθενών. Θα μπορούσε ίσως να μειωθεί ο αριθμός των αλλαγών/24ωρο, όμως κάτι τέτοιο θα μείωνε την προσφερόμενη κάθαρση, γεγονός που δεν είναι επιθυμητό. Το Nutrineal 1,1% με αμινοξέα θεωρείται σήμερα ιδεατό διάλυμα, αφού περιέχει όλα τα απαραίτητα αμινοξέα και 6 μη απαραίτητα, όπως επίσης και ηλεκτρολύτες με γαλακτικά σε ποσότητα 40 mmol/L38. Από αυτό απορροφώνται κατά μέσο όρο 16 gr αμινοξέων39, τα οποία αντιστοιχούν σε 100 gr λευκώματος. Γενικά η ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση διαλυμάτων με αμινοξέα μπορεί να μην είναι επιθυμητή γενικά, εξαιτίας των δυσμενών μεταβολικών τους επιπτώσεων, όπως η μεταβολική οξέωση που προκαλούν, η μειωμένη υπερδιήθηση και η ουραιμία40. Oι Kopple και συν. όταν χορήγησαν 1 ή 2 σάκους Nutri­neal/24ωρο σε ασθενείς υπό περιτοναϊκή κάθαρση, διαπίστωσαν μεταβολική οξέωση κυρίως σε εκείνους με δύο σάκους41, κάτι που δεν επιβεβαίωσαν άλλοι42. Την παρενέργεια αυτή του διαλύματος εκμεταλλευτήκαμε και αντιμετωπίσαμε την μεταβολική αλκάλωση των ασθενών μας. Η ενέργειά μας αυτή φυσικά βοήθησε και στη βελτίωση της υποθρεψίας, αφού οι 6 από τους ασθενείς μας ήταν υποθρεπτικοί.
Συμπεραίνεται ότι υπάρχει μεταβολική αλκάλωση μεταξύ των περιτοναϊκών ασθενών, για την οποία ευθύνεται τόσο το διάλυμα της κάθαρσης, όσο η δίαιτα και ο όγκος κατανομής των HCO3–. Η αντιμετώπιση με ακεταζολαμίδη (σε όσους έχουν διούρηση) και με διάλυμα αμινοξέων (Nutri­neal) φαίνεται να είναι αποτελεσματική.
Abstract
Severe metabolic alkalosis in peritoneal dialysis patients and its treatment. Α. Georgoulidou, Α. Baka­loudis, Υ. Romanidou, Ι. Kalogiannidou, Ν. Osman, Μ. Aristinidou, K. Mavromatidis. Depart­ment of Nephro­logy, General Hospital of Komotini, Komotini, Greece. Hellenic Nephrology 2018; 30 (2): 156-163.
Patients with end stage renal disease on peri­toneal dialysis should ideally maintain a normal acid-bace balance. Although this is feasible in the majority, there are patients who present with metabolic  alka­losis and acidosis. We recorded patients on peritoneal dialysis in our department, who presented with severe metabolic alkalosis (HCO3–>30 mEq/L), over a 3 year period.
85 patients on peritoneal dialysis were studied retrospectively and 7 patients were found with severe metabolic alkalosis. In 6 patients, alkalosis was attributed to concominant malnutrition since they had low albumin (mean±SD=2.28±0.5 mg/dl) and phosphate (mean±SD=2.67±0.67 mg/dl) serum levels. In 5 of these patients, alkalosis was also the result of furosemdide intake and small volume distribution of HCO3–. There were no clinical signs of alkalosis, but 4 patients  had elevated PaCO2 levels (48-53 mmHg), which reflected a relative hypoxemia in some of them (2 patients had PaO2<65 mmHg).
All patients were successfully treated. 2 patients received oral acetazolamide and one daily change with peritoneal amino acid solution (Nutrineal) was added to their peritoneal program. We concluded that metabolic alkalosis is not infrequent in patients on peritoneal dia­lysis. This situation can be treated effectively with aceta­zolamide orally and amino acid peritoneal solutions.
Key words: Metabolic alkalosis, peritoneal dialysis, malnutrition, acetazolamide, nutrineal, furosemide.
Δήλωση σύγκρoυσης συμφερόντων
Δεν αναφέρεται σύγκρoυση συμφερόντων
Conflict of interest statement
None declared
Βιβλιoγραφία
1. MacCLean AJ, Hayslett JP. Adaptive changes in ammonia excretion in renal insufficiency. Kidney Int 1980; 17: 595-606.
2. Slatopolsky E, Hoffsten P, Puerkerson M, Bricker NS. On the influence of extracellular fluid expansion of uremia on bicarbonate reabsorbion in man. J Clin Invest 1970; 49: 988-998.
3. Lin SH, Lin YF, Chin HM, Wu CC. Must metabolic acidosis be associated with malnutrition in haemodialysed patients? Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 2006-2010.
4. Klaboch J, Opatrna S, Matousovic K, Sefrna F, Havlin J, Schuck O. Acid-base balance in peritoneal dialysis patients: A Stewart-Fencl analysis. Renal Fail 2009; 31: 625-632.
5. Stein A, Moorhouse J, Iles-Smith H, et al. Role of an improvement in acid–base status and nutrition in CAPD patients. Kidney Int 1997; 52: 1089-1095.
6. Fang W, Mullan R, Shah H, et al. Comparison between bicarbonate/lactate and standard lactate dialysis solution in peritoneal transport and ultrafiltration: a prospective crossover single-dwell study. Perit Dial Int 2008; 28: 35-43.
7. Merchant MR, Hutchinson AJ, Bulter SJ, et al. Calcium, magnesium mass transfer and lactate balance study in CAPD patients with reduced calcium/magnesium and high lactate dialysis fluid. Adv Perit Dial 1992; 8: 365.
8. Feriani M, Biasioli S, Barbacini S, et al. Acid base correction in bicarbonate CAPD patients. Adv Perit Dial 1989; 5: 191-194.
9. Feriani M, Ronco C, La Greca G. Acid-base balance with different CAPD solutions. Perit Dial Int 1996; 16: S126-S129.
10. Hernandez-Jaras J, Garcia H, Agramunt I. Peritoneal anionic transfers and their relationship with peritoneal transport and acid-base status. Nefrologia 2002; 22: 42-48.
11. Kierdorf HP, Leue C, Arns S. Lactate- or bicarbonate-buffered solutions in continuous extracorporeal renal replacement therapies. Kidney Int 1999; 56: S32-S36.
12. Diaz-Buxo JA. Bicarbonate solution: Update. Adv Perit Dial 2005; 21: 115-119.
13. Ledebo I. Acid-base correction and convective dialysis therapies. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 45-48.
14. Schambye HT, Pedersen FB, Wang P. Bicarbonate is not the ultimate answer to the biocompatibility problems of CAPD solutions: A cytotoxicity test of CAPD solutions and effluents. Adv Perit Dial 1992; 20: 41-46.
15. Schambye HT, Pedersen FB, Christensen HK, et al. The cytotoxicity of continuous ambulatory peritoneal dialysis solutions with different bicarbonate/lactate ratios. Perit Dial Int 1993; 13: 116-118.
16. Feriani M, Carobi C, La Greca G, Buoncristiani U, Passlick-Deetjen J. Clinical experiences with a bicarbonate buffered (39 mmol/L) peritoneal dialysis solution. Perit Dial Int 1997; 17: 17-21.
17. Veech RL. The toxic impact of parenteral solutions on the metabolism of cells: a hypothesis for physiological parenteral therapy. Am J Clin Nutr 1986; 44: 519-551.
18. Schambye HT. Effect of different buffers on the biocompatibility of CAPD solutions. Perit Dial Int 1996; 16: S130-S136.
19. Baxter Limited Japan. Clinical Study Report of a Phase III study with BLBC1997. On file with Pharmaceuticals and Medical Devices Agency, Ministry of Health, Labor and Welfare, Tokyo 100-0013, Japan (www.pmda.go.jp).
20. Dratwa M, Wilkie M, Ryckelynck J-P, et al. Clinical experience with two physiologic bicarbonate/lactate peritoneal dialysis solutions in automated peritoneal dialysis. Kidney Int 2003; 64: S105-S113.
21. Nolph KD, Prowant B, Serkes KD, et al. Multicenter evaluation of a new peritoneal dialysis solution with a high lactate and low magnesium concentration. Perit Dial Bull 1983; 3: 63-65.
22. Tattersall JE, Dick C, Doyle S, Greenwood RN, Farrington K. Alkalosis and hypomagnesaemia: unwanted effects of a low calcium CAPD solution. Nephrol Dial Trans­plant 1995; 10: 258-262.
23. Feriani M, Kirchgessner J, LaGreca G, Passlick-Deetjen J. Randomized long-term evaluation of bicarbonate-buffered CAPD solution. Kidney Int 1998; 54: 1731-1738.
24. Plum J, Erren C, Fieseler C, Kirchgessner J, Passlick-Deetjen J, Grabensee B. An amino acid-based peritoneal dialysis fluid buffered with bicarbonate versus glucose/bicarbonate and glucose/lactate solutions: an intra-individual randomized study. Perit Dial Int 1999; 19: 418-428.
25. Otte K, Gonzalez MT, Bajo MA, et al. Clinical experience with a new bicarbonate (25 mmol/L)/lactate (10 mmol/L) peritoneal dialysis solution. Perit Dial Int 2003; 23: 138-145.
26. Feriani M, Passlick–Deetjen J, Jaeckle-Meyer I, LaGreca G. Individualized bicarbonate concentrations in the peritoneal dialysis fluid to optimize acid-base status in CAPD patients. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 195-202.
27. Uribarri J, Buquing J, Oh MS. Acid-base balance in chronic peritoneal dialysis patients. Kidney Int 1995; 47: 269-273.
28. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000; 35: S1-S140.
29. Chung SH, Carrero JJ, Lindholm B. Causes of poor appetite in patients on peritoneal dialysis. J Ren Nutr 2011; 21: 12-15.
30. Westra WM, Kopple JD, Krediet RT, Appell M, Mehrotra R. Dietary protein requirements and dialysate protein losses in chronic peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2007; 27: 192-195.
31. Nakayama M, Kawaguchi Y, Akiba T. A new peritoneal dialysis fluid for Japanese patients: a randomized non-inferiority clinical trial of safety and efficacy. Clin Exp Nephrol 2017; 21: 895-907.
32. Tranaeus A for the Bicarbonate/Lactate Study Group. A long term study of a bicarbonate/lactate-based peritoneal dialysis solution. Clinical benefits. Perit Dial Int 2000; 20: 516-523.
33. Kang DH, Yoon K, Lee HY, Han DS. Impact of peritoneal membrane transport characteristics on acid–base status in CAPD patients. Perit Dial Int 1998; 18: 294-302.
34. Coles GA, O’Donoghue AJ, Pritchard N, et al. A controlled trial of two bicarbonate-containing dialysis fluids for CAPD-Final report. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 3165-3171.
35. Tentori F, Karaboyas A, Robinson BM, et al. Association of dialysate bicarbonate concentration with mortality in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2013; 62: 738-746.
36. Anderson LE, Henrich WL. Alkalemia-associated morbidity and mortality in medical and surgical patients. South Med J 1987; 80: 729-733.
37. Gaur S, Jyothi M, Lalitha AV, Iyengar A. Unconventional peritoneal dialysis for life threatening metabolic alkalosis in a child with chronic kidney disease. Indian J Perit Dial 2012; 23: 37-38.
38. Mehrotra R. Nutritional Issues in peritoneal dialysis patients: How do they differ from that of patients undergoing hemodialysis? J Ren Nutr 2013; 23: 237-240.
39. Han SH, Han DS. Nutrition in patients on peritoneal dialysis. Nat Rev Nephrol 2012; 8: 163-175.
40. Jones M, Hagen T, Boyle CA, et al. Treatment of malnutrition with 1.1% amino acid peritoneal dialysis solution: results of a multicenter outpatient study. Am J Kidney Dis 1998; 32: 761-769.
41. Kopple JD, Bernard D, Messana J, et al. Treatment of malnourished CAPD patients with an amino acid based dialysate. Kidney Int 1995; 47: 1148-1157.
42. Sarikaya M, Bora F, İnci A, Sari F, Gul S, Olmaz R. Comparison of intraperitoneal amino acid and oral amino acid supplements in peritoneal dialysis patients. J Nephrol Ther 2015, 5: 1.

   Παρελήφθη στις 28/2/2018
Έγινε απoδεκτή μετά από τρoπoπoιήσεις στις 16/3/2018
* Received for publication 28/2/2018
Accepted in revised form 16/3/2018